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《指南录后序》课件-内容齐全解析 过零丁洋文天祥辛苦遭逢起一经，干戈寥落四周星。山河破碎风飘絮，身世浮沉雨打萍。惶恐滩头说惶恐，零丁洋里叹零丁。人生自古谁无死，留取丹心照汗青。 文天祥（1236～1283）南宋大臣，杰出的民族英雄、文学家、诗人。字履善，又字宋瑞，号文山。他把出使被扣和逃归途中所写的诗结集，取集中《渡扬子江》“臣心一片磁针石，不指南方不肯休”的句意，给诗集取名为《指南录》，表达了自己的一片忠贞爱国之情。就义时年仅46岁，遗有《文山先生全集》二十七卷。作者介绍 第一段 德祐二年二月十九日，予除右丞相兼枢密使，都督诸路军马。时北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施。缙绅、大夫、士萃于左丞相府，莫知计所出。会使辙交驰，北邀当国者相见，众谓予一行为可以纾祸。我被任命为右丞相兼枢密使，统领各路军马。这时元军已迫近国都城门外，出战、固守、迁都等事都来不及布置。大小官员聚集在左丞相府，没人能拿出解救办法。适逢使者往来频繁，元军邀请主持国事的人相见，大家认为我去一趟是可以解除国家的祸患。 国事至此，予不得爱身；意北亦尚可以口舌动也。初，奉使往来，无留北者，予更欲一觇北，归而求救国之策。于是，于是辞相印不拜，翌日，以资政殿学士行。国家形势到了这个地步，我也不能顾惜自己的生命。估计元军也还是可以用言语说动的，原先，使者奉命往来，没有被扣留在元营的，我更想窥视一下元军方面的虚实，于是我没接受丞相的印信，不就任，第二天，以资政殿学士的身份前往。 古代官职升迁除：授官拜：授予官职（一般为升职）擢：提拔辟（bì）：征召迁：升官贬：降职谪：被罚流放或贬职左迁：降职 探讨提问：文天祥是在怎样的形势下出使北营的？明确：文天祥是在“时北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施”（当时元兵已迫近国都门外，交战、防守、转移全都来不及做了）的严重形势下出使北营的。 探讨提问：文天祥当时的心情和意图怎样？明确：心情：“予不得爱身”（我不能顾惜自己），即已抱定了为国捐躯的决心。其意图是：一方面“意北亦尚可以口舌动也”（希望用言语说动元军，以外交手段挽回败局）；另一方面是“更欲一觇北，归而求救国之策”（去打探元军的情况，回来后谋求挽救国家的计策）。 第二段 初至北营，抗辞慷慨，上下颇惊动，北亦未敢遽轻吾国。不幸吕师孟构恶于前，贾余庆献谄于后，予羁縻不得还，国事遂不可收拾。刚到元军军营，我（与元人）论战的言辞十分激烈，意气激昂。元营上下颇为震惊，元军也不敢立刻轻视我国。不幸吕师孟先挑拨陷害，贾余庆后讨好元军。我被扣押不能回国，国家局势于是就不可挽回。 予自度不得脱，则直前诟虏帅失信，数吕师孟叔侄为逆，但欲求死，不复顾利害。北虽貌敬，实则愤怒，二贵酋名曰“馆伴”，夜则以兵围所寓舍，而予不得归矣。我自己估计不能脱身，就径直上前责骂元军统帅不守信用，，列举吕师孟叔侄叛国的罪状。只想求死，不再顾念个人的安危。元军虽然表面尊敬，其实却很愤怒，两名高级官员名义上叫招待我的官员，夜晚就派兵包围我住的馆舍，因此我无法逃归了。 第三段 未几，贾余庆等以祈请使诣北。北驱予并往，而不在使者之目。予分当引决，然而隐忍以行。昔人云：“将以有为也”。不久，贾余庆等人以祈请使的身份到元京大都。元兵强迫我一起前往，但我不在使者之列，我本当自杀。然而含垢忍辱地前往。古人说：“将借此有所作为。” 探讨提问：文天祥被拘留时“但欲求死”后来随祈请使北行，理当自杀而“隐忍以行”，这两种做法是否相互矛盾？明确：不矛盾。“求死”是因为“不得脱”，以死保全名节；“隐忍以行”，是因为有机会逃脱，还可以有所作为，图救国之策。 第四段 至京口，得间奔真州，即具以北虚实告东西二阃，约以连兵大举。中兴机会，庶几在此。留二日，维扬帅下逐客之令。到了京日，得机会逃到真州，就把元兵的虚实完全报告了淮东、淮西两位制置使，约定联合兵力奋起抵抗元兵。国家复兴的机会，差不多就在此一举了。住了两天，扬州的统帅下了逐客令。 不得已，变姓名，诡踪迹，草行露宿，日与北骑相出没于长淮间。穷饿无聊，追购又急，天高地迥，号呼靡及。我没有办法，变换姓名，隐蔽行踪，在荒野里行进，在露天下睡觉，每天同元军的骑兵在长淮间你追我躲。窘迫饥饿，无所依靠，追捕、悬赏缉拿又很紧急，天高地远，叫天不应，叫地不应。 已而得舟，避渚洲，出北海，然后渡扬子江，入苏州洋，展转四明、天台，以至于永嘉。后来找到一只小船，避开江中沙洲，从北海出去，然后渡过扬子江，进人苏州洋，辗转到四明，天台，最后才来到永嘉。 探讨提问：第4段写了哪几层意思？明确：第1层，得脱后的喜悦；第2层，受误会后的困境；第3层，得舟后急于南下的急迫心情。 第五段 呜呼！予之及于死者不知其几矣！诋大酋当死；骂逆贼当死；与贵酋处二十日，争曲直，屡当死；去京口，挟匕首以备不测，几自刭死；唉！我接近死亡的情况不知道多少回了！辱骂元军统帅该当死；痛骂叛贼该当死；和元兵高级官员相处二十天，争论是非曲直，好多次该当死；离开京口，身边带着匕首以防意外，几次想要自杀而死； 经北舰十余里，为巡船所物色，几从鱼腹死；真州逐之城门外，几徬徨死；如扬州，过瓜洲扬子桥，竟使遇哨，无不死；为……所：被物色：古今异义古盘查今寻找需要的人才或东西彷徨古今异义古走投无路今犹豫不定如：到竟使：假使 经北舰十余里，为巡船所物色，几从鱼腹死；真州逐之城门外，几徬徨死；如扬州，过瓜洲扬子桥，竟使遇哨，无不死；经过元兵船舰停泊的水区十多里，被巡逻船搜寻，几乎投江喂鱼而死；真州守将把我逐出城门外，几乎走投无路而死；到扬州，路过瓜洲扬子桥，假使碰上敌人的哨兵，也不会不死； 扬州城下，进退不由，殆例送死；坐桂公塘土围中，骑数千过其门，几落贼手死；贾家庄几为巡徼所陵迫死；夜趋高邮，迷失道，几陷死；殆：几乎例：等于骑数千：定语后置数千骑军巡徼：动作名巡查的军官陵：同“凌”，欺侮在扬州城下，进退不能自主，几乎等于送死；坐在桂公塘土围中，敌人数千骑兵从门前走过，几乎落在敌人手里死掉；在贾家庄，几乎被巡查的军官凌侮逼迫而死；夜里投奔高邮，迷失道路，差点儿陷入沼泽而死； 质明，避哨竹林中，逻者数十骑，几无所逃死；至高邮，制府檄下，几以捕系死；行城子河，出入乱尸中，舟与哨相后先，几邂逅死；质明：天刚亮几以捕系死：被动句几乎被捕而死邂逅：不期而遇天刚亮时，在竹林中躲避哨兵，遇到巡逻的骑兵有好几十，几乎无处逃脱而死；到了高邮，制置使的通缉令下达，几乎被捕而死；经过城子河，在乱尸中出入，我的船同敌人的哨船一前一后行进，几乎不期而遇被敌人杀死； 至海陵，如高沙，常恐无辜死；道海安、如皋，凡三百里，北与寇往来其间，无日而非可死；至通州，几以不纳死；如：到无辜：白白道：名作动取道凡：共计寇：土匪以：因为几以不纳死：被动句几乎因为不被接受而死 至海陵，如高沙，常恐无辜死；道海安、如皋，凡三百里，北与寇往来其间，无日而非可死；至通州，几以不纳死；到海陵，往高沙去，常常担心白白地死掉；经过海安、如皋，共计三百里路，元兵和土匪在这一带来来往往，（我）没有一天不可能死；到达通州，几乎因为不被收留而死； 以小舟涉鲸波出，无可奈何，而死固付之度外矣！呜呼！死生，昼夜事也，死而死矣，而境界危恶，层见错出，非人世所堪。痛定思痛，痛何如哉！靠着一条小船渡过惊涛骇浪，实在是没有办法，对于死本已置之度外了！唉！生死不过是早晚间的事情，死了就死了；可是处境是那样的危险艰难，而且层叠交错地出现，（实在）不是世人所能忍受的。痛苦的事情过去以后再追思当时遭受的痛苦，那是多么的痛苦啊！ 探讨提问：这段文字中连用了22个“死”字，这样写是用了什么修辞手法？表达了作者怎样的思想感情？明确：连用了22个“死”字，间隔反复，构成了生动有力的排比句式，说明环境险恶，表现了为解救国难而视死如归的思想感情。 小结第5节段意：以抒情为主，表明爱国、忧国心志。 第六段 予在患难中，间以诗记所遭，今存其本，不忍废，道中手自抄录。使北营，留北关外，为一卷；发北关外，历吴门、毗陵，渡瓜洲，复还京口，为一卷；间：有时，时时所遭：个人的遭遇留：被扣留间：副词有时，时时；秘密地，悄悄地动词夹杂中间力拉；挑拨离间名词缝隙，空隙；隔阂；机会间行：从小路走 予在患难中，间以诗记所遭，今存其本，不忍废，道中手自抄录。使北营，留北关外，为一卷；发北关外，历吴门、毗陵，渡瓜洲，复还京口，为一卷；我在患难当中，有时用诗记述个人的遭遇，现在保存着底稿，不忍心废弃，路上亲手抄写。出使北营，被扣留在北关外，作为一卷；从北关外出发，经过吴门、毗陵，渡过瓜洲，又回到京口，作为一卷； 脱京口，趋真州、扬州、高邮、泰州、通州，为一卷；自海道至永嘉、来三山，为一卷。将藏之于家，使来者读之，悲予志焉。藏之于家：把诗稿收藏在家里来者：后世的人悲：同情形作动逃出京口，奔往真州、扬州、高邮、泰州、通州的，作为一卷；从海路到永嘉，来到三山的，作为一卷。我将把这诗稿收藏在家中，使后来的人读了它，为我的志向而悲叹。 小结第6节段意：说明诗集中卷次的划分情况和结集的目的。 探究理解本段用说明了诗集中卷次的划分情况和结集的目的，使来者读之，悲予志焉。作为一国之重臣和使者，被押往敌国的都城不选择慷慨就义而是“隐忍以行”，你觉得他选择正确吗？积累补充：1、屈原自投汨罗江，项羽自刎乌江边，陆秀夫纵身跳大海，谭嗣同血洒菜市口，史可法在守扬州城时说：如果落入敌手，那将是莫大的耻辱，只有与城为殉，才能保全大节。“士可杀而不可辱”。孔子说过：“志士仁人，无求生以害仁，有杀身以成仁。”古人说，“大丈夫宁可玉碎不能瓦全”。2、勾践曾石屋养马，韩信曾受胯下之辱，司马迁曾痛遭腐刑，蔺相如曾引车避匿。对此，怎么解释呢？难道说，这些人都不是志士吗？孔子说，‘小不忍则乱大谋’，为了人生的大目标，不计较一时一事的荣辱得失，才是志士仁人的远见卓识啊！ 第七段 呜呼！予之生也幸，而幸生也何为？所求乎为臣，主辱，臣死有余僇；所求乎为子，以父母之遗体行殆，而死有余责。之：主谓之间，取消句子独立性也：句中语气词，表停顿而幸生也何为：宾语前置而幸生也为何主辱：被动句国君受到污辱僇：同“戮”，罪遗体：古赐予的身体今死者的尸体行殆：冒险责：罪责 呜呼！予之生也幸，而幸生也何为？所求乎为臣，主辱，臣死有余僇；所求乎为子，以父母之遗体行殆，而死有余责。唉！我能活着是侥幸的，然而侥幸活着为了什么呢？所要求做忠臣的是，如果国君受到侮辱，臣子即使死了也还有罪责；所要求做孝子的是，如果用父母亲赐予自己的身体去冒险，即使死了也有罪责。 将请罪于君，君不许；请罪于母，母不许；请罪于先人之墓。生无以救国，死犹为厉鬼以击贼，义也；将请罪于君：介词结构后置句要向国君请罪义也：判断句这是大义 将请罪于君，君不许；请罪于母，母不许；请罪于先人之墓。生无以救国，死犹为厉鬼以击贼，义也；我要向国君请罪，国君不准许；向母亲请罪，母亲不准许。向祖先墓上请罪，活着无法拯救国家的危难，死了还要变成凶恶的鬼去杀贼，这就是大义。 赖天之灵、宗庙之福，修我戈矛，从王于师，以为前驱，雪九庙之耻，复高祖之业，所谓“誓不与贼俱生”，所谓“鞠躬尽力，死而后已”，亦义也。福：福祉，福泽修：整治戈矛：武器于师：投身军旅雪：洗雪九庙：国家社稷鞠躬：恭敬谨慎 赖天之灵、宗庙之福，修我戈矛，从王于师，以为前驱，雪九庙之耻，复高祖之业，所谓“誓不与贼俱生”，所谓“鞠躬尽力，死而后已”，亦义也。依赖上天的神灵，国家的福泽，整治我的兵器，跟从国君出征，作为先锋，洗雪国家的耻辱，恢复高祖的帝业。也就是古人所说的“立誓不与敌人共存”，“恭敬谨慎竭尽全力，直到死了方休”，也是大义。 嗟夫！若予者，将无往而不得死所矣。向也使予委骨于草莽，予虽浩然无所愧怍，然微以自文于君亲，君亲其谓予何？无：无论向：以前使：假使委：抛弃浩然：正大光明怍：惭愧微：不能，没有文：文饰，掩饰 嗟夫！若予者，将无往而不得死所矣。向也使予委骨于草莽，予虽浩然无所愧怍，然微以自文于君亲，君亲其谓予何？唉！像我这样的人，将无论在哪里都能找到死地（找不到死地）。以前，假使我把尸骨抛弃在荒草丛中，我虽然正大光明，问心无愧，但也无法掩饰自己对国君、对父母的过错，国君和父母又会怎么说我呢！ 诚不自意返吾衣冠，重见日月，使旦夕得正丘首，复何憾哉！复何憾哉！诚：实在意：料到返吾衣冠：回到宋朝日月：皇帝皇后使：即使正丘首：死在故乡实在没法料到自己能返回本朝，重见皇帝、皇后，即使我早晚死于故土，又有什么遗憾！还有什么遗憾！ 小结第7节段意：表现自己在国家危亡之际舍身救国的凛然正气和耿耿衷心。 第八段 是年夏五，改元景炎，庐陵文天祥自序其诗，名曰《指南录》。序：名作动为……作序名：名作动命名，题名这一年夏季五月，年号改为景炎，庐陵人文天祥为自己的诗集作了序，题名为《指南录》。 总结 一、通假1、缙绅缙，同“搢”,插2、即具以北虚实告东西二阃具，同“俱”，全，都3、展转四明、天台展，同“辗”4、贾家庄几为巡徼所陵迫死陵，同“凌”。欺侮5、层见错出见，同“现”。出现6、臣死有余僇僇，同“戮”。罪 二、词类活用A.名词作状语1、北虽貌敬貌：表面上2、予分当引决分：按本分3、草行露宿草：在荒野间。露：在露天下。4、日与北骑相出没日：每天5、道中手自抄录手：亲手B.名词作动词1、道海安、如皋道：取道2、则直前诟虏帅失信前：走上前3、庐陵文天祥自序其诗序，为……作序4、名曰《指南录》名：命名5、维扬帅下逐客之令下：下达 C动词作名词贾家庄几为巡徼所陵迫死巡徼的人D形容词作动词北亦未敢遽轻吾国轻视 三、古今异义1、穷饿无聊，追购又急古：没有依托。今：单调，没有价值。2、以至于永嘉古：到达。今：表示另提一事的连词。3、初至北营，抗辞慷慨古：意气激昂。今：大方。4、为巡船所物色古：盘查。今：寻找需要的人才或东西。5、几彷徨死古：走投无路。今：犹豫不定， 6、国事遂不可收拾古：挽回今：整理7、不复顾利害顾古：再今：重复利害古：个人安危今：利益和损害8、以父母之遗体行殆古：赠予今：遗留）9、众谓予一行为可以纾祸古：去一趟。今：一群人）古：去是。今：外面的活动。10、意北亦尚可以口舌动也古：可以用。今：表示可能或能够。 四、特殊句式介词结构后置句1、不幸吕师孟构恶于前，贾余庆献谄于后2、避哨（于）竹林中3、出入（于）乱尸中4、请罪于先人之墓5、将请罪于君6、请罪于母7、日与北骑相出没于长淮间。 被动句1、予羁縻不得还2、贾家庄几为巡徼所陵迫死3、初，奉使往来，无留北者4、为巡船所物色定语后置骑数千过其门宾语前置而幸生也何为？判断句死生，昼夜事也。而境界危恶，层见错出，非人世所堪。 被动句1、用“于”表被动不拘于时，学于余。2、用“见”“见……于……”“受……于……”表被动秦城恐不可得，徒见欺……臣诚恐见欺于王而负赵……吾不能举全吴之地，十万之众，受制于人，吾计决矣。 3、用“为”“为……所……”“……为所……”表被动兔不可得，而身为宋国笑4、用“被”字表被动予犹记周公之被逮，在丁卯三月之望。5、无语法标志的被动句，只能从句意及上下文判断。例：洎牧以谗诛，邯郸为郡， 六、一词多义爱国事至此，予不得爱身（）秦爱纷奢（）使六国各爱其人（）当北邀当国者相见（）予分当引决（）失期当斩（）木兰当户织（）料大王士卒足以当项王乎（）当与秦相较，或未易量（）一夫当关，万夫莫开（） 六、一词多义爱国事至此，予不得爱身（吝惜）秦爱纷奢（喜爱）使六国各爱其人（爱护）当北邀当国者相见（主持）予分当引决（应当）失期当斩（判决）木兰当户织（面对）料大王士卒足以当项王乎（阻挡，抵挡）当与秦相较，或未易量（同“倘”）一夫当关，万夫莫开（占住，守往） 数数吕师孟叔侄为逆（）骑数千过其门（）范增数目项王（）则胜负之数，存亡之理（） 数数吕师孟叔侄为逆（列举罪状）骑数千过其门（表数目）范增数目项王（多次）则胜负之数，存亡之理（气数,命运） 古代官职升迁拜：擢：辟：永元中举孝廉不行，连辟公府不就迁：再迁为太史令贬：贬连州刺史谪：滕子京谪守巴陵郡左迁： 古代官职升迁拜：授予官职擢：提拔辟：征召永元中举孝廉不行，连辟公府不就迁：升迁再迁为太史令贬：降职贬连州刺史谪：被罚流放或贬职滕子京谪守巴陵郡左迁：降职 （二）预习检查1、注音萃（cuì）遽（jù）构恶（è）羁（jī）縻（mí）地迥（jiǒng）缙绅(jìn)纾祸(shū)觇北(chān)献谄(chǎn)诟虏帅(gòu)贵酋(qiú)二阃(kǔn)渚洲(zhǔ) 2、解释加点的字词。予除右丞相兼枢密使授官都督诸路兵马统率地方区域名称缙绅、大夫、士萃于左丞相府聚集会使辙交驰适逢北邀当国者相见主持予更欲一觇北窥视意北亦尚可以口舌动也估计抗辞慷慨意气激昂北亦未敢遽轻吾国立刻予羁縻不得还被扣押 数吕师孟叔侄为逆列举罪状而不在使者之目列予分当引决按本分得间奔真州机会庶几在此。差不多穷饿无聊，没有依靠追购又急悬赏 1、通假字即具以北虚实告东西二阃同“俱”2、古今异义词①穷饿无聊，古：没有依托今：没有价值②抗辞慷慨古：意气激昂今：大方③以至于永嘉。古：到达今：另提一事 3、词类活用①北虽貌敬名词做状语，表面上②予分当引决名词做状语按本分③草行露宿，名词做状语，在草丛中④日与北骑相出没于长淮间名词做状语，每天⑤则直前诟虏帅失信名词做动词，走上前 [间]彼节者有间，而刀刃者无厚（缝隙）扁鹊立有间（一会儿）出没于长淮间（之间）中间崩倒之声（夹杂）肉食者谋之，又何间焉（参与）安得广厦千万间（量词）间以诗记所遭（间或，有时）间令吴广之次所旁丛祠中（悄悄地，秘密地） [靡]A动词mǐ吾视其辙乱，望其旗靡，故逐之（倒下）相如传目叱之，左右皆靡（后退）B动词mí徒靡弹药，无益吾事（浪费）C形容词mí众人皆以奢靡为荣（奢侈）D副词mǐ天高地迥，号呼靡及（无，不。靡及：达不到） [如]A动词如扬州，过瓜洲扬子桥（到）劳苦功高如此（像）固不如也（比得上）杀人如不能举，刑人如恐不胜（唯恐，就怕）B介词绝无有者，则治之如所言（按照）其如土石何（“如……何？”固定句式，“把……怎么样”） 1、预习检查自刭(jǐng)殆例(dài)巡徼(jiào)檄文(xí)毗陵(pí)邂逅(xiè)(hòu)余僇(lù)愧怍(zuò)号呼靡及（háo)(mǐ) 2、解释加点的词诋大酋当死辱骂，责骂为巡船所物色盘查竟使遇哨，假使殆例送死几乎质明天刚亮几邂逅死不期而遇道海安、如皋，取道悲予志焉同情修我戈矛整治然微以自文于君亲无诚不自意返吾衣冠实在 1、通假字①层见错出同“现”，出现②几为巡徼所陵迫死：同“凌”，欺侮2、古今异义词①为巡船所物色，古：盘查今：寻找需要的人才或东西②几彷徨死古：走投无路今：犹豫不定3、偏义复词不复顾利害偏“害” 4、词类活用①道海安、如皋：名作动取道②庐陵文天祥自序其诗，名作动为……作序③名曰《指南录》名作动命名（2）本文在表达方式上有什么显著特色？举例说明（完成“思考和练习”四）。写作上的特点是记叙中兼用了抒情和议论。 第三节良性肿瘤和瘤样病变 一、色素痣色素痣来源于表皮基底层产生黑色索的色素细胞。色素痣可以分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。概念与病理相关-见书。 一、色素痣[临床表现]交界痣为淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或结节，一般较小，表面光滑、无毛，平坦或稍高于皮表。一般不出现自觉症状。突起于皮肤表面的交界痣容易受到洗脸、刮须、摩擦与损伤的刺激，并由此可能发生恶性症状:如局部轻微痒、灼热或疼痛；痣的体积迅速增大；色泽加深；表面出现感染、破溃、出血，或痣周围皮肤出现卫星小点、放射黑线、黑色素环；以及痣所在部位的引流区淋巴结肿大等。恶性黑色索瘤多来自交界痣。 一、色素痣[临床表现]一般认为，毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣。这类痣极少恶变，如有恶变亦来自交界痣部分。口腔黏膜内的痣甚少见，而以黑色素斑为多。如果发生黑色素痣，则以交界痣及复合痣为多见。 一、色素痣[临床表现]面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，但不适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。如怀疑有恶变的痣，应采用外科手术一次全部切除活检；手术应在痣的边界以外，正常皮肤上作切口。比较小的痣切除后，可以潜行剥离皮肤创缘后直接拉拢缝合。 二、牙龈瘤牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。大多认为是机械刺激及慢性炎症刺激形成的反应性增生物，因其无肿瘤特有的结构，故非真性肿瘤；但牙龈瘤有肿瘤的外形及生物学行为，如切除后易复发等。此外，牙龈瘤与内分泌有关，如妇女怀孕期间容易发生牙龈瘤，分娩后则缩小或停止生长。根据病理组织结构不同，牙龈瘤通常可分为肉芽肿型、纤维型及血管型三类。 二、牙龈瘤[临床表现]牙龈瘤女性较多，以青年及中年人为常见。发生于牙龈乳头部。位于唇、颊侧者较舌、腭侧者多。最常见的部位是前磨牙区。 二、牙龈瘤[临床表现]肿块较局限，呈圆球或椭圆形，有时呈分叶状，大小不一，直径由几毫米至数厘米。肿块有的有蒂如息肉状；有的无蒂，基底宽广。一般生长较慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，较大的肿块可以遮盖一部分牙及牙槽突，表面可见牙压痕，易被咬伤而发生溃疡、伴发感染。随着肿块的增长，可以破坏牙槽骨壁；x线摄片可见骨质吸收牙周膜增宽的阴影。牙可能松动、移位。 二、牙龈瘤[治疗]可在局麻下手术切除。 三、纤维瘤[临床表现]纤维瘤一般生长缓慢。发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、质地较硬、大小不等、表面光滑、边缘清楚，与周围组织无粘连，一般皆可移动。发生在口腔的纤维瘤均较小．呈圆球形或结节状，可能有蒂或无蒂，肿瘤边界清楚，表面覆盖有正常黏膜，切面呈灰白色。 三、纤维瘤[临床表现]口腔内纤维瘤多发生于牙槽突、颊、腭等部位。发生于牙槽突的纤维瘤可能使牙松动移位。若受到咀嚼及牙的损伤，则表面破溃、糜烂、继发感染，此时可引起疼痛或功能障碍。 四、牙源性肿瘤(一)牙瘤牙瘤生长于颌骨内，它是由一个或多数牙胚组织异常发育增生而形成。其中可含有不同发育阶段的各种牙胚组织，直至成形的牙；数目不等，可能有数个至数十个；形状不规则，可能近似正常牙，也町以没有牙的形状，只是一团紊乱的硬组织混合而成，在其周围被以纤维膜。显微镜下有排列不规则的釉质、牙本质及牙骨质。 四、牙源性肿瘤(一)牙瘤牙瘤多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。往往因牙瘤所在部位发生骨质膨胀，或牙瘤压迫神经产生疼痛，或固肿瘤穿破黏骨膜，发生继发感染时，才被发现。牙瘤病员常有缺牙现象。x线摄片可见骨质膨胀，有很多大小形状不同、类似发育不全牙的影像，或透射度似牙组织的一团影像。在影像与正常骨组织之间有一条清晰阴影，为牙瘤的被膜。牙瘤与囊肿同时存在者，称为囊性牙瘤。 四、牙源性肿瘤(一)牙瘤[治疗]手术摘除。 四、牙源性肿瘤(二)牙骨质瘤牙骨质瘤来源于牙胚的牙囊或牙周膜，发生的原因有人认为与内分泌和局部炎症刺激有关。肿瘤由成片状的牙骨质或呈圆形的牙骨质小体所组成，具有明显不规则的、强嗜碱性的生长线。牙骨质细胞较少或尤。 四、牙源性肿瘤(二)牙骨质瘤牙骨质瘤，多见于青年人，女性较多。肿瘤常紧贴于牙根部．可以单发或多发，硬度与骨质相似。牙髓活力测验阳性，此点町与根尖周囊肿和根尖肉芽肿相鉴别。肿瘤生长缓慢，一般无自觉症状，如肿瘤增大时，可发生牙槽突膨胀，或在发生神经症状、继发感染、拔爿：时始被发现。x线摄片显示根尖周围有不透光阴影。 四、牙源性肿瘤(二)牙骨质瘤临床上偶见有家族史(常为常染色体显性遗传)的牙骨质瘤，且多呈对称性生长，称为家族性多发性牙骨质瘤。由于可长得很大，故亦称为巨大型牙骨质瘤[治疗]手术摘除。如肿瘤较小，又无症状时，可勿需治疗。 四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤为颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较为常见。多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。成釉细胞瘤肉眼所见，肿瘤大小不等，剖面可为实质性或囊性，亦可在同一肿瘤中存在着实质性及囊性两种成分。囊腔内含黄色囊液。可恶变为肉瘤。长期以来，成釉细胞瘤一直被视为易复发、易恶变，应属“临界瘤”。成釉细胞瘤确具有高度局部侵袭性 四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[临床表现]成釉细胞瘤多发生于青壮年。以下颌体及下颌角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状；逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落；肿瘤继续增大时，使颌骨外板变薄，或甚至吸收，这时肿瘤可以侵人软组织内。 四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[临床表现]由于肿瘤的侵犯，可以影响下颌骨的运动度，甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。肿瘤表面常见有被对颌牙造成的压痕，如果咀嚼时发生溃疡，可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。如肿瘤发展很大，骨质破坏较多，还可能发生病理性骨折。 四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[临床表现]上颌骨的成釉细胞瘤较少，当其增大时，可能波及鼻腔，发生鼻阻塞。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。若向口腔发展时可使合错乱。 四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[诊断]根据病史、临床表现、x线特点，可作初步诊断。成釉细胞瘤大多为实质性，如囊性成分较多时，穿刺检查可抽出褐色液体，可资与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。但临床上比较小的，特别是未突破骨板的成釉细胞瘤与牙源性颌骨囊肿有时须依靠病理检查才能确定。有时在牙源性囊肿基础上可出现成釉细胞瘤，即在囊壁上可见实质性的肿瘤突起，称为壁性成釉细胞瘤。在x线影像上，有时易与囊性骨纤维异样增殖症或骨化性纤维瘤相混淆。 四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[诊断]牙源性腺样瘤曾被称为腺样成釉细胞瘤，认为属成釉细胞瘤的一种，目前认为是一种独立的类型，已从成釉细胞瘤中独立分化出来。临床上好发于上颌尖牙区。多见于青少年。x线常表现为单房性阴影伴有钙化小点或含牙。如x线表现类似成釉细胞瘤并伴有钙化灶时，还应考虑为其他牙源性肿瘤，如化牙骨质纤维瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性钙化囊肿等。但最后诊断仍需依靠病理检查。 四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[治疗]主要为外科手术治疗。传统的观点是：因成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特点，故手术治疗时不应施行刮除术，须将肿瘤周围的骨质至少在o．5处切除。否则，治疗不彻底将导致复发；而多次复发后又可能变为恶性。然而，多年的经验证明，恶性成釉细胞瘤及成釉细胞瘤恶变均甚少，因而近年亦有入主张对成釉细胞瘤行刮除术。此法虽有保存功能及容貌的优点，但复发率高，亦应慎用。 四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[治疗]对较小的肿瘤可行下颅骨方块切除，以保存下颅骨的连续性；对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除，以保证手术后不再复发。下颌骨部分切除后，可采用立即植骨，如口腔有继发感染或软组织不够时，可选用血管吻合、血循重建的组织移植术，或用克氏钢针以及其他生物材料如钛板固定残端，以保持缺隙，后期再行植骨手术。 四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[治疗]如手术前不能与倾骨囊肿或其他牙源性肿瘤鉴别，可于手术时作冷冻切片检查，以明确诊断。如有恶性变时，应按恶性肿瘤手术原则处理。 四、牙源性肿瘤(四)牙源性黏液瘤黏液瘤可发生于软组织和颌骨。黏液瘤无包膜，切面呈胶冻状。 四、牙源性肿瘤(四)牙源性黏液瘤[临床表现]牙源性黏液瘤多发生于颌骨，软组织极为少见。磨牙及前磨牙区为好发部位，下颌较上颌多见。常发生于青年。黏液瘤一般生长缓慢，呈局部浸润性生长。早期无明显症状，直到肿瘤逐渐增大，颌骨呈现畸形时，始被注意。常伴有未萌出或缺失的牙。 四、牙源性肿瘤(四)牙源性黏液瘤[临床表现]x线摄片显示骨质膨胀，骨质破坏呈蜂房状透光阴影，房隔较细．由于呈局部浸润性生长，边缘常不整齐。黏液瘤有时不易与成釉细胞瘤、颅骨中心性巨细胞瘤等相鉴别，最终须借助于病理检查。[治疗]黏液瘤主要采取完整手术切除。 五、脉管瘤与脉管畸形脉骨瘤亦称管型瘤，或分别称血管瘤，淋巴管瘤；但有的脉管病变井非真性肿瘤故只能称脉管畸形。系来源于血管或淋巴管的肿瘤或畸形。 五、脉管瘤与脉管畸形(一)分类及命名2002年，中华口腔医学会口腔颅面外科专业委员会召开的全国性口腔须面部血管瘤治疗与研究学术研讨会上，与会代表一致认为应重新明确血管瘤及脉管畸形的概念、分类和命名，井一致推荐应用和Suen的分类命名：1.血管瘤2.脉管畸形:（1）微静脉畸形;（2）静脉畸形;(3)动静脉畸形;(4)分为微囊型与大囊型两类;(5)混合畸形：含静脉—淋巴管畸形和静脉—微静脉畸形两型。 五、脉管瘤与脉管畸形(二)血管瘤血管瘤多见于婴儿出生时(约1／3)或出生后不久(1个月）发生于口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60％，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织，极少数见于口腔黏膜。深部及颅骨内的血管瘤目前认为应属血管畸形。 五、脉管瘤与脉管畸形(二)血管瘤血管瘤的生物学行为是可以自发性消退。其病程可分为增生期、消退期及消退完成期三期。增生期最初表现为毛细血管扩张，四周围以晕状白色区域；迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨(草)莓状。随婴儿第一生长发育期，约在4周以后快速生长，此时常是家长最迫切求治的时期。如生长在面部，不但可招致畸形，还可影响运动功能，诸如闭眼、张口运动等；有的病例还可在瘤体并发继发感染。 五、脉管瘤与脉管畸形(二)血管瘤快速增生还可伴发于婴儿的第二生长发育期，即4-5个月时。一般在1年以后即进入静止消退期。消退是缓慢的，病捐由鲜红变为暗紫、棕色，皮肤可呈花斑状据统计，约50％-60％的患者在5年内完全消退；75％在7年内消退完毕；约10％-30％的患者可持续消退至10岁左右，但可为不完全消退。因此所谓消退完成期一般在10-12岁。大面积的血管瘤完全消退后可以后遗局部色素沉着，浅瘢痕，皮肤萎缩下垂等体征。 五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形1.静脉畸形老分类称海绵状血管瘤，是由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。血窦的大小、形状不一，如海绵结构。窦腔内血液凝固而成血栓，并可钙化为静脉石。i静脉畸形好发于颊、颈、眼险、唇、舌或口底部。位置探浅不一，如果位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或紫色。边界不太清楚，扪之柔软，可以被压缩，有时可扪到静脉石。当头低位时，病损区则充血膨大；恢复正常位置后，肿胀亦随之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。 五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形1.静脉畸形静脉畸形多在出生时未能被发现，也有的在幼儿期甚至成年出现症状后，始引起患者的注意静脉畸形病损体积不大时，一般无自觉症状。如继续发展、长大时，可引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍。若发生继发感染，可引起疼痛、肿胀、表面皮肤或黏膜溃疡，并有出血的危险。 五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形2.微静脉畸形即常见的葡萄酒色斑。多发于颜面部皮肤，常沿三叉神经分布区分布。口腔黏膜较少。呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。以手指压迫病损，表面颜色退去；解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。 五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形2.微静脉畸形所谓中线型微静脉畸形主要是病损位于中线部位，项部最常见，其次可发生在额间、眉间，以及上唇人中等部位。与葡萄酒色斑不同的是，它可以自行消退。 五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形3.动静脉畸形老分类中称蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。是一种纡回弯曲、极不规则而有搏动性的血管畸形。主要是由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成，故亦有人称为先天性动静脉畸形。 五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形3.动静脉畸形动静脉畸形多见于成年人，幼儿少见。常发生于颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织内。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤为高。病员可能自己感觉到搏动；扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。若将供血的动脉全部压闭，则病损区的搏动和杂音消失。肿瘤可侵蚀基底的骨质，也可突入皮肤，使其变薄，甚至坏死出血。动静脉畸形可与其他脉管畸形同时并存。 五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形4.淋巴管畸形是淋巴管发育异常所形成，常见于儿童及青年，好发于舌、唇、颊及颈部。按其临床特征及组织结构可分为微囊型与大囊型两类。 五、脉管瘤与脉管畸形(1)微囊型：包括老分类中所称为毛细管型及海绵型淋巴管瘤。由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔，则颇似海绵状。淋巴管内充满淋巴液。在皮肤或黏膜上呈现孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损，无色、柔软，一般无压缩性，病损边界不清楚。口腔黏膜的淋巴管畸形有时与微静脉畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起，以前称为淋巴血管瘤。 五、脉管瘤与脉管畸形(2)大囊型：分类中称为囊肿型或囊性水瘤。主要发生于颈部锁骨上区，亦可发生于下颌下区及上颈部。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。病损大小不一，表面皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感。与深层血管瘤不同的是体位移动试验阴性，但有时透光试验为阳性。 五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形5.混合型脉管畸形存在一种类型以上的脉管畸形时都可称为混合型脉管畸形。如前述的微静脉畸形与淋巴微囊型畸形并存；动静脉畸形伴发局限性微静脉畸形；自然，静脉畸形也可与淋巴管大囊型畸形同时存在。 五、脉管瘤与脉管畸形（四）血管瘤与脉管畸形的诊断（五）血管瘤与脉管畸形的治疗 六、神经源性肿瘤来源于神经组织的良性肿瘤中以神经鞘瘤与神经纤维瘤最为常见 六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤来源于神经鞘膜。多见于中年人。头颈部神经鞘瘤主要发生于脑神经，如听神经、面神经、舌下神经、迷走神经干；其次是周围神经，以头部、面部、舌部最为常见；交感神经发生者较为少见。 六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤[临床表现]神经鞘瘤生长缓慢，包膜完整，属良性瘤，但也有恶性者。肿瘤为圆形或卵圆形，一般体积较小，但亦可长大而呈分叶状。质地坚韧。来自感觉神经者常有压痛，亦可有放射痛。肿瘤可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动。肿瘤愈大愈容易黏液性变，发生黏液性变后质软如囊肿。发生内出血后穿刺时可抽出血样液体，但不凝结是其特点。 六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤[临床表现]来自迷走神经、交感神经的神经鞘瘤以颈动脉三角区为最多见；有时亦可向咽侧突出。肿瘤可将颈动脉向外侧推移，触诊可有搏动，临床须与颈动脉体瘤()相鉴别。鉴别方法有超声检查、颈动脉造影(特别是数字减影血管造影可获较佳的影像)以及MRI检查等可区别。 六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤[临床表现]来自面神经的神经鞘瘤可表现为腮腺肿块，易被诊断为多形性腺瘤。手术时如发现肿块与神经不能分离时，应警惕有面神经鞘瘤的可能，切勿轻易予以切断。摘除；若肿瘤位于重要神经时，则不可贸然为切除肿瘤而将神经干切断，致影响功能。[治疗]手术时将肿瘤上神经干外膜沿纵轴切开，小心地剥开神经纤维，然后将肿瘤摘除。由于手术的损伤，来自迷走神经的神经鞘瘤手术后可能发生声嘶，呛咳；来自交感神经鞘瘤可能会出现Horner综合征。如神经未切断，有可能在以后恢复。 六、神经源性肿瘤(一)神经纤维瘤由神经鞘细胞及纤维母细胞两种主要成分组成的良性肿瘤。分单发与多发性两种，多发性神经纤维瘤又称为神经纤维瘤病。神经纤维瘤可发生于周围神经的任何部位，口腔颌面部神经纤维瘤常来自第5或7对脑神经，位于面、颊、眼、颈、舌、腭等处。 六、神经源性肿瘤(一)神经纤维瘤[临床表现]神经纤维瘤多见于青年人，生长缓慢。口腔内较少见。颜面部神经纤维瘤的主要表现是皮肤呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小点状或片状病损。扪诊时，皮肤内有多发性瘤结节，质较硬。多发性瘤结节可沿皮下神经分布，呈念珠状，也可呈丛状；如来自感觉神经，可有明显触痛。沿着神经分布的区域内，有时有结缔组织呈异样增生，皮肤松弛或折叠下垂，遮盖眼部，发生功能障碍，面部畸形。 六、神经源性肿瘤(一)神经纤维瘤[临床表现]肿瘤质地柔软，虽瘤内血运丰富，但一般不能压缩。邻近的骨受侵犯时，可引起畸形。头面部多发性神经纤维瘤还可伴先天性颅颌面骨缺损与畸形。但从神经纤维瘤的诊断来说，只要皮肤上有咖啡色或棕色斑块大于1．5cm，有5—6个以上时即可确定为神经纤维瘤病。[治疗]手术切除。对小而局限性的神经纤维瘤可以一次完全切除；但对巨大肿瘤只能作部分切除，以纠正畸形及改善功能障碍。 七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿在我国较为多见。本病病因尚不清楚，主要为淋巴结肿大，淋巴细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润。淋巴结以外的病变表现为肉芽肿，也有大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。患部皮肤的表皮层及皮下组织亦见嗜酸性粒细胞。骨髓也可见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多。腮腺受累时，腺体内亦见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞 七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿[临床表现]嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿常发生于20~40岁的成年人，绝大多数为男性病员。发病缓慢．病程较长。主要表现为软组织肿块，有时为多发。好发部位为腮腺区、眶部、颧颊部、下和下、颏下、上臂等区，偶可自行消退，但又复发；并有时大时小症状。肿块无疼痛及压痛，周界不清楚，质软，但在不同时期有所不同：初期为软橡皮样，日久逐渐硬韧，当肿块缓解时再度变软。肿块区皮肤瘙痒，一般轻微，可随病程发展而逐渐加重；并可见皮肤粗厚及色素沉着。 七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿肿块大多可以推动，有区域性及广泛性表浅淋巴结肿大，呈分散性，中度硬韧，无压痛，亦不化脓。本病侵犯骨质者罕见，因此与骨嗜酸性细胞肉芽肿有所不同，后者应属于朗格汉斯细胞病之—种。化验检查常见血液中白细胞轻度增多，特别是嗜酸性粒细胞明显增多(绝对计数也明显增加)，淋巴细胞亦相应增多。 七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿[治疗]嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿对放射治疗敏感，每野总量给10—20GY即可使其消退。部分病例可能复发，若再照射，反应仍然良好。肿大的淋巴结对放射线反应亦佳，但不如淋巴结以外的病变。多发性者应以化疗及肾上腺皮质激素治疗为主，也可以考虑部分手术切除。 八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤骨化性纤维瘤为颌面骨比较常见的良性肿瘤。临床上骨化性纤维瘤与骨纤维异样增殖症很难鉴别，后者一般认为不是真性肿瘤。骨化性纤维瘤多为实质性，囊性较少见 八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤[临床表现]骨化性纤维瘤常见于青年人，多为单发性，可发生于上、下颌骨，但以下颌较为多见。女性多于男性。此瘤生长缓慢，早期无自觉症状，不易被发现；肿瘤逐渐增大后，可造成倾骨膨胀肿大，引起面部畸形及牙移位。发生于上颅骨者，常波及颧骨，并可能波及上颌窦及腭部，使眼眶畸形，眼球突出或移位，甚或产生复视。下颌骨骨化性纤维瘤除引起面部畸形外，可导致咬合紊乱，有时可继发感染，伴发骨髓炎。 八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤[诊断及鉴别诊断]骨化性纤维瘤易与骨纤维异样增殖症相混淆，应结合临床、病理和x线表现确诊。骨化性纤维瘤是一种良性肿瘤，多发生于青年人，常为单发性，以下颌骨为多见。在x线片上表现为颁骨局限性膨胀，病变向四周发展，界限清楚，圆形或卵圆形，密度减低，病变内可见不等量的和不规则的钙化阴影。 八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤[诊断及鉴别诊断]骨纤维异样增殖症则为发育畸形，发病年龄较早，病期较长，以上颌骨为多见，常为多发性。在x线片上表现为颌面骨广泛性或局限性沿骨长轴方向发展，呈不同程度的弥散性膨胀，病变与正常骨之间无明显界限。其密度根据病变中含骨量多少而异，有的呈密度高低不等阴影，有的呈毛玻璃状，少数表现为多房性囊状阴影。 八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤[治疗]由于骨化性纤维瘤属真性肿瘤，故原则上应行手术切除。小的或局限性骨化性纤维瘤更应早期手术彻底切除。大的弥散性的或多发性的骨纤维异样增殖症，一般在青春期后施行手术。如肿块发展较快，影响功能时，也可提前手术。手术方法主要是将病变部分切除，以改善功能障碍及面部畸形；有时也可全部切除。若下颌骨切除后，可以立即行自体骨移植(如已并发骨髓炎者，除采用血管化骨移植外，一般不能立即植骨)。如将上颅骨切除可用修复体恢复其缺损及功能。 八、骨源性肿瘤(二)骨巨细胞瘤又称破骨细胞瘤一般将此瘤分为三级：一级骨巨细胞瘤，间质细胞疏松，无核分裂，细胞呈梭形并排列一致，巨细胞数量多，含核也多，属于良性；二级巨细胞瘤，间质细胞量多而致密，常见间变，核分裂较多，巨细胞数量减少，体积减少，形状不规则，细胞核数量亦减少，属于潜在恶性三级巨细胞瘤，间质细胞极多，排列致密，排列呈不规则漩涡状，核大而明显间变，核分裂多，巨细胞数量大为减少，含核也少，常在10个以下，属于恶性。 八、骨源性肿瘤(二)骨巨细胞瘤巨细胞瘤由易出血的肉芽组织构成，无包膜。由于易出血和坏死，因血红蛋白的变化，可使肿瘤呈红棕色或绿色；血肿纤维化，可使肿瘤呈灰白色；瘤组织坏死，可使肿瘤呈黄色或形成假囊肿，囊内可能含有胶状或棕色液体。当骨膜下的密质骨萎缩消失后，骨膜即产生新生骨；在肿瘤进展中，骨消失和再生交替反复，于是密质骨向外扩张变薄。最后为肿瘤所穿破。 八、骨源性肿瘤(二)骨巨细胞瘤[临床表现]骨巨细胞瘤发生于20~40岁的成年人，男女无显著差别。常发生在颌骨的中央部，故又称为中央性巨细胞瘤。一般生长缓慢，如生长较快，则可能有恶性变。早期一般无自觉症状，但有时可能引起局部间歇性隐痛。发生于下颌骨者，先使前庭沟变浅，逐渐膨胀而致下颌变形；晚期可能发生病理性骨折。在上颌骨者可以波及尖牙窝或全部上颌骨，牙槽突扩张，腭部突出，面呈畸形，牙可能被迫移位发生松动，若拔牙时可见创口有易出血的肉芽组织。 八、骨源性肿瘤(二)骨巨细胞瘤[临床表现]x线摄片检查，典型巨细胞瘤呈肥皂泡沫样或蜂房状囊性阴影，伴骨质膨胀。在囊性阴影区无钙化点或新生骨质，肿瘤周围骨壁界限清楚。 八、骨源性肿瘤(二)骨巨细胞瘤[诊断与鉴别诊断]巨细胞瘤在鉴别诊断上需与巨细胞修复性肉芽肿和甲状腺功能亢进症区别。巨细胞修复性肉芽肿与巨细胞瘤在临床上很难鉴别，常误诊为巨细胞瘤；目前多认为颌骨发生者以巨细胞修复性肉芽肿为多。巨细胞修复性肉芽肿常发生于20岁以下的病员，女性较男性多见。多发生于上颌骨第一磨牙前的部位。 八、骨源性肿瘤(二)骨巨细胞瘤[诊断与鉴别诊断]x线摄片亦与巨细胞瘤很难完全鉴别。有人认为巨细胞修复性肉芽肿显示单房状囊性阴影较多，常有骨样或骨小梁发生，周围边界清楚；密质骨虽然膨胀变薄，但较少穿破。在病理形态上，巨细胞修复性肉芽肿的巨细胞较小，数量较少，井分布不均匀，间质细胞的核大小及形态一致，无核分裂现象。 八、骨源性肿瘤(二)骨巨细胞瘤[诊断与鉴别诊断]甲状旁腺功能亢进在骨的损害上，表现为褐黄色病损，故亦有“棕色瘤”之称。本病常为多发性囊性变，除颌骨外常伴有长骨病变。在镜下虽然也有巨细胞及间质细胞出现，但常有骨质化生；巨细胞亦较小，常成群或呈结节状排列。因此病为一全身性内分泌紊乱的疾病，故在生化检查方面，有血钙及血清碱性磷酸酶增高。由于钙的增加，还常伴尿路结石。 八、骨源性肿瘤(二)骨巨细胞瘤[治疗]颌骨巨细胞瘤的治疗主要是手术切除。术中须行冷冻切片病理检查，排除恶性：病理属一级者，可采用彻底刮除并在基底部烧灼，或在健康颌骨组织内切除肿瘤；属二级或三级者，视骨质破坏大小作颌骨方块切除或部分切除，并根据情况决定是否立即植骨。巨细胞修复性肉芽肿的治疗也主要为外科疗法，彻底清除其病变组织即可。因此，在临床上手术探查、病理检查是区别上述不同病变的最好方法。