渔父
解题：《渔父》：1、战国秦汉间人记叙屈原事迹的文字，选自《楚辞》。2、渔父fǔ：渔翁，“父”同“甫”，古代对老年男子的尊称。
知识介绍屈原，战国末期楚国人，杰出的政治家和爱国诗人。名平，字原，丹阳(今湖北秭归)人。屈原的作品有《离骚》、《天问》、《九歌》(11篇)、《九章》(9篇)、《招魂》，凡23篇。
给下列词语注音渔父憔悴枯槁淈其泥餔其糟歠其醨弹冠汶汶皓皓莞尔鼓枻濯我足fǔqiáocuìgǎogǔbūzāoChuòlítánguānménhàowǎnyìzhuó
屈原既放，游于江潭，行吟泽畔，颜色憔悴，形容枯槁。渔父见而问之曰：子非三闾大夫与？何故至于斯？屈原被放逐以后，在湘江一带徘徊，在江边边走边吟唱，他脸色憔悴，形体容貌枯瘦。渔翁看到屈原问道：“您不是三闾大夫吗？为什么落到这地步？”既：“已经”，或“以后”省略句、状语后置句颜色：脸色（今多指色彩）形容：形体、容貌（今指对事物的形象和性质加以描述）枯槁：枯瘦而：表承接。子：您。与：通“欤”，吗。到（今指另提一件事）
屈原曰：举世皆浊我独清，众人皆醉我独醒，是以见放。屈原回答说：“世上的人都肮脏（混浊）惟独我干净（清白），大家都醉了惟独我清醒，因此被流放。”举：全，整个见：被
渔父曰：圣人不凝滞于物，而能与世推移。世人皆浊，何不淈其泥而扬其波？渔翁劝他说：“圣人不拘泥于外物，并能够随着世道而变化。如果世上人人都浑浊了，你为什么不搅混泥水推波助澜呢？凝滞：拘泥。今义：停止流动，不灵活。于：被淈：搅浑。
众人皆醉，何不餔其糟而歠其醨？何故深思高举，自令放为？既然大家都醉了，您为什么不吃酒糟饮薄酒呢？为什么遇事深思，行为高出于世俗，以至使自己被放逐呢？”餔：吃。歠：饮。醨：薄酒。高举：行为高出于世俗。今义：高高的举起。自令：令自，宾前，让自己、使自己。放：被流放。为：句末疑问语助。
圣人不凝滞于物，而能与世推移。世人皆浊，何不淈其泥而扬其波？众人皆醉，何不餔其糟而歠其酾？何故深思高举，自令放为？三个反问句，渔父启发屈原学习圣人，走一条与世浮沉、远害全身的自我保护道路。阅读理解
屈原曰：吾闻之，新沐者必弹冠，新浴者必振衣。安能以身之察察，受物之汶汶乎？之：音节助词新：刚刚沐：洗头浴：洗身安：怎么。屈原回答说：“我听说刚洗过头的人一定要弹去帽子上的灰尘，刚洗过澡的人一定要抖净衣上的尘埃，怎么能让洁白的身体，去接触污浊的外物呢？以：用，让。身之察察：定语后置之：定语后置的标志察察：皎洁的样子。汶汶：玷辱，污浊。
宁赴湘流，葬于江鱼之腹中，安能以皓皓之白，而蒙世俗之尘埃乎？我宁可投入那湘江水中，葬身于鱼腹之中。怎么能让洁白纯净的东西，蒙受世俗尘埃的玷污呢？”皓皓洁白光亮
吾闻之：新沐者必弹冠，新浴者必振衣。安能以身之察察，受物之汶汶者乎？宁赴湘流，葬身于江鱼之腹中，安能以皓皓之白，而蒙世俗之尘埃乎？”两个反问句，表明了屈原不惜牺牲性命也要坚持自己的理想，洁身自好，决不同流合污的态度。阅读理解
渔父莞尔而笑，鼓枻而去。歌曰：沧浪之水清兮，可以濯吾缨；沧浪之水浊兮，可以濯吾足。遂去，不复与言。渔翁听了微笑起来，敲着他的船桨离开，一边走一边唱：“沧浪的水啊清又清，可以洗一洗啊我的头巾。沧浪的水啊浊又浊啊，可以洗一洗啊我的双脚。”他离开了，不再与屈原说话。①莞尔：微笑的样子。而：表修饰②鼓：敲打（名作动）枻：桨去：离开③濯：洗遂：于是，就。复：再，又。不复与言：省略句
第三部分：笔墨集中在渔父一人身上。听了屈原的回答，渔父“莞尔而笑”，不再答理屈原，兀自唱起“沧浪之水清兮”的歌，“鼓枻而去”。渔父莞尔而笑，鼓枻而去。歌曰：“沧浪之水清兮，可以濯吾缨；沧浪之水浊兮，可以濯吾足。”遂去，不复与言。这部分对渔父的描写十分传神。屈原不听他的忠告，他不愠不怒，不强人所难，以隐者的超然姿态心平气和地与屈原分道扬镳。阅读理解
（1）通假字渔父：子非三闾大夫与文言知识整理：“父”同“甫”，古代对老年男子的尊称。与：通“欤”，吗（2）古今异义颜色憔悴形容枯槁圣人不凝滞于物何故深思高举（颜色：脸色。今多指色彩）（形容：形体容貌。今指对事物的形象和性质加以描述）（高举：行为高出于世俗。今指高高举起）（凝滞：拘泥，执着。今指停止流动，不灵活或指凝聚）
特殊句式①行吟泽畔遂去，不复与言②游于江潭③屈原既放是以见放圣人不凝滞于物自令放为④安能以身之察察，受物之汶汶者乎省略句状语后置句被动句定后句
多义虚词：而见而问之而能与世推移淈其泥而扬其波而蒙世俗之尘埃莞尔而笑鼓枻而去餔其糟而歠其醨就表顺承并能表并列并且表递进不译表并列不译表顺承地表修饰不译表顺承
多义虚词：于何故至于斯圣人不凝滞于物葬于江鱼之鱼腹到表方向被表被动在表处所
是以见放安能以身之察察可以濯吾缨多义虚词：以介词，因为介词，用，拿介词，表目的，用来
问题探讨：文章中从哪些方面对屈原进行描绘的，给我们塑造了一个什么样的屈原形象A.肖像——“颜色憔悴,形容枯槁”,刻画出了屈原心里交瘁的状态,体现他当时心忧天下,忧国忧民的人生态度。B.动作——“游于江潭,行吟泽畔”表现心事重重、忧国忧民。C.语言——举世/皆浊/我独清,众人/皆醉/我独醒在是非不分、颠倒黑白的世界,他不与世俗同流合污,不随波逐流,不苟合表现了他洁身自好的人生态度,显示了他的与众不同,特立独行。同时也说明他始终坚守自己的理想。包含着一种执着无怨无悔的决绝。安能/以身之察察,受/物之汶汶者乎?宁/赴湘流,葬于/江鱼之腹中。安能/以皓皓之白,而/蒙世俗之尘埃乎?这一段表现出一种激愤之情,更加表明了屈原坚定的立场,为了坚持理想牺牲生命也再所不惜现他刚正不阿的性格,宁为玉碎,不为瓦全的人生态度。
屈原不愿“以身之察察，受物之汶汶”，也不愿“以皓皓之白，蒙世俗之尘埃”，他是一个不随波逐流，不苟合，不妥协的特立独行者，“宁赴湘流，葬于江鱼之腹中”，还刻画了一个矢志不渝地坚持理想、保持人格操守的形象；表现了屈原“宁为玉碎，不为瓦全”的伟大人格。本文塑造了屈原怎样一个形象？显示了屈原怎样的人格？
2、本文在塑造屈原的同时，还塑造了一位形象，他是谁？他具有怎样的处世态度？为何要塑造这一形象？文章还渲染了渔父的形象。他是一位高蹈遁世的隐者形象，是道家思想的信徒。他具有明哲保身、随遇而安、知天达命、与世推移的处世态度。作者还刻画出他不愠不怒、不强人所难、心平气和的超然姿态。
文章实为记叙屈原事迹的，为何以“渔父”为题呢？②文章刻画了渔父这位高蹈遁世、不愠不怒、心平气和的隐者形象，是为了与屈原形象形成对比、衬托，更突出屈原的宁为玉碎，不为瓦全的伟大人格。课堂讨论①线索作用，本文由三次对话构成，都是渔父主动发问，他的问话贯穿了全文。
其一，文题是“渔父”；其二，渔父是一个懂得与世推移，随遇而安的隐士。他看透了尘世的纷纷扰扰，在随性自适中保持自我人格的节操。他的形象令人仰慕。面对社会的黑暗，屈原始终坚守着高洁的人格精神，宁愿舍弃生命，也不与污浊的尘世同流合污。写渔父是为了衬托屈原，两个人物形成了鲜明的对比，以此来凸现屈原崇高的人格。观点一：屈原是主角观点二：渔父是主角屈原和渔父谁是主角？课堂讨论
屈原和渔父在表达各自的人生哲学时运用了怎样的方法？有什么好处？比喻（使哲理性的道理变得形象化、具体化和生动化）反问（强调人物的坚定决心）
比较阅读分析：屈原与司马迁都是中华民族历史上的杰出人物，一个毅然赴死，一个忍辱而生。他们为什么会有如此不同的人生选择？结合文中的相关语句谈谈个人的认识。
屈原“举世皆浊我独清，众人皆醉我独醒”，具有高洁的人生品格和远大的政治理想，不愿随波逐流，在他的政治理想破灭后，在他的祖国沦丧后，他“宁赴湘流，葬于江鱼之腹中”，也不愿“蒙世俗之尘埃”，毅然赴死，把人格、理想看得比生命更重要，主动迎接死亡，以死来体现生命的意志和尊严。
司马迁隐忍苟活，是“恨私心有所不尽，鄙陋没世，而文采不表于后”。他的人生使命是要完成千古《史记》，成就人生的大事业，实现人生的价值。他超脱了庸常的“死节”观念的束缚，选择了一条更为考验人的精神与意志的荆棘之路。司马迁
屈原——壮烈的死，以死明志——不屈的气节司马迁——勇敢的生，以生践志——坚韧的意志渔父——超然的活，以隐守志——自由的灵魂
举世皆浊我独清，众人皆醉我独醒。宁赴湘流,葬于江鱼之腹中。安能以皓皓之白，而蒙世俗之尘埃乎？世人皆浊，何不淈其泥而扬其波？众人皆醉，何不餔其糟而歠其醨？沧浪之水清兮，可以濯吾缨。沧浪之水浊兮，可以濯吾足。名句积累
癌痛治疗原则 和规范化浙江大学附属邵逸夫医院肿瘤中心
影响肿瘤病人生活质量的因素癌痛疲劳心理障碍
影响疲劳的5个重要因素疼痛(61%)情感抑郁睡眠障碍贫血(76%~78%)甲低
疼痛一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。
癌痛现状世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。
癌痛现状据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。
两类国家及中国历年人均吗啡消耗量
两类国家及中国1999年人均吗啡消耗量国家消耗量（mg/人）发达国家17.79发展中国家0.38香港4.31中国0.11
疼痛分类急性痛和慢性痛：前者有明确开始时间，持续时间短，易控制；后者指痛大于3月，临床较难控制。躯体痛、内脏痛和神经痛：躯体痛部位明确，刺酸痛；内脏痛定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。
癌症疼痛的分类治疗原则：对于前种疼痛，抗肿瘤治疗+止痛。后三种疼痛，止痛+辅助治疗原因比例举例肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关8-10%手术，放化疗后损伤肿瘤相关6-8%便秘，褥苍与肿瘤无关6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛
疼痛的诊断全面询问病史仔细体格检查评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据）
疼痛评估方法（一）VRS法（患者主诉简易分级法）0级（无痛）：无痛1级（轻度）：疼痛可以忍受，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。
疼痛评估方法（二）NRS法（数字分级法）：VAS法（划线法）：0为无痛，1-3轻度，4-6中度，7-10重度012345678910
疼痛评估方法（三）脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人无痛剧烈疼痛
给药途径口服给药：最方便，经济。经皮用药：透皮贴剂。直肠给药：无法口服者。舌下含化：适用于胃肠道功能障碍，不能吸收。
给药途径肌肉注射：应避免用。连续静脉注射：输液泵，快，有效性高。硬膜外给药：止痛时间长，用量较少，副作用少。
癌症疼痛的综合治疗抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。
三阶梯治疗方案阶梯方案代表药物轻度疼痛非阿片类+辅助药意施丁（消炎痛控释片）中度疼痛弱阿片类+非阿片类+辅助药奇曼丁（曲马多缓释片）重度疼痛强阿片类+非阿片类+辅助药美施康定
三阶梯方案的指导原则按阶梯给药口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。按时给药：可保证疼痛的连续缓解。个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效而副作用最小。
三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。
三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。
三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。
三阶梯推广工作中的误区误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。
三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。
三阶梯推广工作中的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。
三阶梯推广工作中的误区误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。
三阶梯推广工作中的误区误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德。正确理解：为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。
三阶梯推广工作中的误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：-限制性规章-烦琐的行政手续-担心麻醉药品被非法转移-担心医源性成瘾-对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足
止痛药临床应用中的具体问题------度冷丁问题度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（3~18h)，毒性很大。
止痛药临床应用中的具体问题------度冷丁问题肌注不符合三阶梯止痛原则WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。
止痛药临床应用中的具体问题------剂量调整问题1，一，二阶梯的药物有“天花板效应”没必要调整剂量。2，对阿片类药物的剂量调整应遵循TIME原则：Titrite：一般10-30mg美施康定开始，每24小时调整一次。Increase:若疼痛无缓解，按30-50%递增Manage:突破性的疼痛用速释吗啡处理，剂量为12小时美施康定剂量的1/4-1/3。Elevate:当达不到12小时镇痛时，应考虑增加下一次美施康定的剂量。
美施康定剂量调整方案
止痛药临床应用中的具体问题------成瘾问题成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取药物，实现用药愿望的行为表现。身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过逐渐减少用量来解决。成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生。
止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。预防方法：1，多饮水，多食含纤维素的食物。2，用缓泻剂，如番泻叶片2片，qd.
止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理恶心呕吐1，一般一周内都能耐受2，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇3，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼
止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理药物过量，呼吸抑制1，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2，解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg.
止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理尿潴留1，尿潴留的发生率一般低于5%2，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。3，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要是导尿。
患者家属的教育1，应让患者家属明确：叙述疼痛非常重要，口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。2，按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导。3，告诉家属用药的具体方法，副反应的预防及处理方法。
治疗癌症患者不应是简单的延长生命，而应该是让他们生活得更有意义。WeTreatCancerPatientOtherThanCancer！
Thankyou
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