最新我用残损的手掌(王彤)教学讲义ppt

我用残损的手掌(王彤) 读准音：灰烬荇藻蓬蒿憔悴蘸着蝼蚁jìnxìnghāoqiáozhànlóu检查预习： 戴望舒，一位杭州西湖边长大的诗人，美丽的西湖浸润了他如诗如画一般的灵魂。他的成名作《雨巷》，描写了一位丁香一样结着愁怨的姑娘，影响极大。这位吟着含蓄柔婉诗歌的诗人，在1942年用含着血和灰的悲愤的诗歌《我用残损的手掌》，与日寇抗争，高歌“永恒的中国”。倔强而高贵的灵魂诗人戴望舒 景物特征这一角，那一角灰烬、血、泥家乡的美景凉长白山的雪峰冷江南的水田只有蓬蒿岭南的荔枝花憔悴南海的水苦辽远的一角完整、温暖、明朗、坚固、蓬勃生春沦陷区解放区在诗人眼中，这些景指的是哪里？他想通过这些景抒发他什么感情？诗歌用形象说话。诗是一种吞吞吐吐的东西，动机在表现自己跟隐藏自己之间。——戴望舒可怜的孩子在废墟上呼喊妈妈一对母子在逃难(低声部）因为只有那里是太阳，是春，(高声部）因为只有那里是太阳，是春，(低声部）将驱逐阴暗，带来苏生，(高声部）将驱逐阴暗，带来苏生，（齐诵）因为只有那里我们不像牲口一样活，蝼蚁一样死……（低声部）那里，永恒的中国！（高声部）那里，永恒的中国！（齐诵）那里，永恒的中国！22______没有了，只剩下_____日军炮火毁灭的一所中学 然后把他的白骨放在山峰曝着太阳，沐着飘风：在那暗黑潮湿的土牢里，这曾是他唯一的美梦。——《狱中题壁》（齐诵）只能那辽远的一角依然完整，温暖，明朗，坚固而蓬勃生春（女声）在那上面，我用残损的手掌轻抚，像恋人的柔发，婴孩手中乳。（男声）我把全部的力量运在手掌，贴在上面，寄与爱和一切希望，(女声）因为只有那里是太阳，是春，(男声）因为只有那里是太阳，是春，(女声）将驱逐阴暗，带来苏生，(男声）将驱逐阴暗，带来苏生，（齐诵）因为只有那里我们不像牲口一样活，蝼蚁一样死……（女声）那里，永恒的中国！（男声）那里，永恒的中国！（齐诵）那里，永恒的中国！ 激情诵读 诗歌用形象说话。诗是一种吞吞吐吐的东西，动机在表现自己跟隐藏自己之间。——戴望舒方法指导：展开想像，描绘心中的画面。向戴望舒致敬 向戴望舒致敬我用晨曦折成纸笛，吹弄你的耳翼；我用煦日蘸漆涂地，迎接你的步履；我用午阳炽烤牛汁，做成你的美食；我用天底下最闪亮的金色池塘，为你沐浴。所有都献给你，太阳底下寻梦的斗士。你肩膀上沉重的国旗，让我们为你扛起。 人工气管插管病人的口腔护理ICU杨娜2021/9/3012 口腔护理的目的口腔是病原微生物侵入机体的一个重要途径。口腔内细菌清除后4～6h又再生长，故应坚持每天口腔护理3-4次。口腔护理的目的是保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。2021/9/3013 机械通气病人口腔护理的重要性经口腔明视气管插管接呼吸机辅助通气是抢救呼吸心跳骤停、呼吸衰竭等病人最常用的抢救方法之一。而机械通气的严重并发症之呼吸机相关性肺炎（以下简称VAP）的患病率为9%~68%，相关病死率高达50%～70%，严重影响该类病人的救治成功率。口腔细菌移位进入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，下呼吸道细菌培养有67%与口腔细菌培养菌株相同。因此，口腔护理在预防经口气管插管病人的口腔感染和VAP的发生具有重要意义。2021/9/3014 1评估口腔护理前的评估工作是为经口气管插管病人实施安全口腔护理的重要保证。其中评估患者的神志、合作程度、气管导管插入深度和固定的方法等是有别于其他病人的重点。例如：昏迷的患者应备开口器，烦躁不安的患者应在充分镇静下才能进行口腔护理，清醒患者要在知情同意下进行，以取得配合。2021/9/3015 2计划与准备1指导配合：清醒者告知其口腔护理的目的和步骤，操作中配合的方法，安慰患者，以消除其顾虑。由于经口气管插管的病人言语不便，操作过程中遇到不适或其它特殊情况时不能用语言表达，往往会引起不安和焦虑，因此，为保证口腔护理的顺利进行，我们在操作前要教会患者用手势表达不适的方法。2操作者及环境准备：经口气管插管患者口腔护理的无菌要求比一般患者要严格，操作者要彻底洗净双手，戴无菌手套和戴口罩，保持环境清洁、舒适。3体位准备：摆好患者的体位，一般取仰卧或半坐卧位，头偏向一侧。4呼吸道准备：先吸净气管内和口腔内的痰液，检查口腔及气管插管情况。2021/9/3016 3口腔擦拭法特殊用物的准备：无菌纱布，宽1-2CM长20-30CM白胶布，机长带，牙垫。由2名护士操作，一名护士负责固定好气管导管及牙垫，并去掉固定气管导管的胶布，清醒病人嘱其慢慢张口（昏迷病人可将开口器从臼齿放入），将牙垫移至病人一侧磨牙，并将气管导管轻轻偏向牙垫，由另一名护士用湿棉球做另一侧的口腔护理，同法再行另外一侧的口腔护理。操作完毕，取无菌纱布包裹牙垫重新放入口腔内，再固定气管导管和牙垫。此操作能取得较满意的清洁效果。2021/9/3017 3·1擦拭法注意事项在做该项操作时，一定要保证病人能够密切配合，小儿或不能配合的病人应在充分镇静的情况下实施口腔护理，以防脱管和移位，并尽可能在病人病情较平稳时进行，以保证护理安全，另外操作前后应严格检查气管导管于门齿处的刻度，并做好记录，以防气管导管位置发生变化。2021/9/3018 3.2严防液体漏入气管经口气管插管病人实施口腔护理时，首先要检查气囊，保证气囊充满气体。可用经口气管插管病人实施口腔护理时，首先要检查气囊，保证气囊充满气体。可用气囊测压器检查气管导管气囊充气是否足够，我科室现没有气囊测压器未能测量气囊压。可采用最小闭合容量技术将听诊器放于气管处，向气囊充气，直到听不到漏气声为止，抽出0·5ml气体，可闻及少量的漏气声，再注入0·1ml气体数次，直到吸气时听不到漏气声为止。一般7-10ml气体。2021/9/3019 4口腔护理冲洗法由于口腔有导管和牙垫阻挡，运用传统口腔护理方法难以进行彻底有效清洁，增加了口腔感染的发生。临床上实验调查报告显示，使用口腔冲洗进行口腔护理，能将口腔各部位及口腔深部污垢清除。使细菌在粘膜及口咽部吸附能力明显降低。对预防口腔和肺部感染具有积极的意义。但要求操作风险大于传统口腔护理法，应根据临床实际情况和病人配合程度，选择合适的口腔护理方法。2021/9/3020 4·1操作前准备1用物准备：吸痰管，冲洗管，负压吸引装置，生理盐水或无菌注射用水，20ml注射器,听诊器，无菌牙垫，系带，胶布，儿童牙刷等。2向患者和家属解释口腔护理的步骤及重要性。取得患者理解配合。3操作需2人配合，分别站在患者胸部两侧。患者去平卧位头偏向一侧，床头抬高15-30°4观察患者心率，呼吸，Spo2的变化。加大吸入氧流量4-6L/min，要求Spo2大与95%听诊双肺呼吸音，以判断肺部是否有痰鸣音进行气管内吸痰。5测量气囊内压，气囊充气应足够，防止冲、洗液流入呼吸道6测量并记录气管插管末端距门齿的距离。2021/9/3021 4·2操作中的护理2操作中的护理：5·2·1解开固定导管系带和胶布，站在患者左侧的护士用左手的食指和中指固定气管插管，右手置于病人的额头固定病人头部。进行冲洗时，取出牙垫。如病人牙关紧闭可将开口器从臼齿放入，并将气管导管轻轻偏向口角另一侧。5·2·2观察口腔粘膜有无充血，水肿，溃疡，分泌物及舌苔变化用20ml去针头注射器，从上口角插入，吸引管从下口角插入，边冲洗边吸引。注水速度不可过快，吸引量应于冲洗量相当或略多。从咽喉部及舌根部开始吸引，边吸引边旋转外移。彻底吸净咽喉部积聚在声门与气囊间的分泌物。吸引压力维持在0·04-0·06Kpa。2021/9/3022 4·3冲洗法注意事项冲洗法必须注意以下几点：一是防止误吸：保证气囊充气；床头抬高15~30°，头偏向一侧；冲洗速度宜缓慢，并作同步负压吸引。二是操作过程中应密切观察病人的呼吸，面色，Spo2等变化情况，注意有无呛咳，呕吐等异常时应该立即停止操作。三是对附着在气管壁及牙间隙不易清除的粘附物可用儿童牙刷予以擦拭，对于舌苔黄厚者，要轻轻刮出。四是防止导管移位：在冲洗前应确认插管深度，冲洗过程中注意保护，维持导管深度不变，最好双人进行操作。冲洗操作后擦干颜面部,更换牙垫系带松紧适宜，牙垫位置适宜，避免压迫，磨擦口腔及口腔粘膜有效固定导管。五操作过程中严格执行消毒隔离制度避免交叉感染。2021/9/3023 5喉镜协助法经口气管插管病人使用喉镜协助口腔护理后效果满意。方法：先给病人充分镇静后，操作者左手持喉镜，从病人口腔右侧放入，以便避开门齿，并将舌体推向口腔一侧，充分暴露口腔，然后按常规方法清洗口腔。喉镜起到开口器、舌钳、压舌板和手电筒的叠加作用，因此能够更清楚地观察到口腔、舌粘膜的情况，使口腔护理更彻底、有效。2021/9/3024 6.观察与对症护理1观察应贯穿于口腔护理操作的前、中、后三个部分，观察的主要内容包括患者的神志面色和口腔黏膜等。2神志、面色情况发现患者神志、面色有异常时，应立即停止操作，查明原因并作处理。3口腔黏膜情况若口腔出现白斑，应作涂片送检及霉菌培养，如确定为口腔霉菌，应给予抗霉药物。2021/9/3025 4经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖；另一方面，机械通气患者往往病情危重、病情长、机体免疫力低下，常伴有口腔黏膜炎的发生。如有口腔黏膜破损、口腔粘膜炎的患者要作适当处理。4·1中药消炎：口腔黏膜炎中医称为“口疮”，是由于肺胃热盛，心火、邪热之气上炎于口舌所致，临床表现以口腔黏膜、舌、牙龈、口角、两颊及上颚等处出现大小不等的黄白色溃疡为特征，并疼痛流涎，或伴发热。为预防与控制口腔黏膜炎的发生，可选用辛夷花等中药口腔护理液进行口腔护理。2021/9/3026 4·2西药止痛：患有口腔黏膜炎的患者因害怕疼痛往往拒绝做口腔护理，所以我们可在有效止痛的情况下才给患者进行口腔护理。其方法是：用2%的利多卡因10ml加生理盐水20ml，置入喉头喷雾器内，对患者口腔内的溃疡进行喷雾，药物通过粘膜迅速吸收，5-10min即可达到止痛目的。4·3局部处理：口腔护理完毕，在患口腔溃疡处涂以1%冰硼散、双料喉风散或西瓜霜，真菌感染时可涂制霉菌素甘油，甲氰咪胍注射液［23］。操作者应从变化的动态中对效果进行评价，根据各患者不同的情况有针对性地选择和调整口腔护理液。2021/9/3027 7经口气管插管病人口腔护理液的选择有资料表明80-91%的重症病人口腔为酸性环境，较适宜真菌的生长，因此2%~4%的碳酸氢钠成了首选的口腔护理液。对此有人认为其刺激性大，易损伤口腔上皮细胞，使粘膜呈块状脱落，不能长时间使用。来鸣等认为，牙膏偏碱性，且刺激性小，内含的丁香酚和丁香油对22种常见细菌有抑制作用，并且具有洁齿、去污、清新爽口之特点，可作为碳酸氢钠的替代品。经临床试验证实，用温开水棉球沾牙膏做口腔护理，控制感染的有效率为96·67%，口臭的发生率仅为1·67%，且牙膏作为日常生活用品更易被病人接受。2021/9/3028 7·2强酸性口腔护理液强酸性护理液，同样可以用在口腔环境为酸性时。李娇娥等研究表明，pH值为2·7的强酸水对导致口腔感染的细菌，如厌氧菌、白色念珠菌的杀灭率达到100%。2021/9/3029 患有口腔黏膜炎的患者采用辛夷花等中药口腔护理液不仅可以保持口腔黏膜湿润，而且有清热解毒、消肿止痛的功效，对口腔黏膜刺激性小，配合适当的口腔护理，不仅可以预防口腔溃疡的发生，而且能控制口腔溃疡的发展。辛夷花性温味辛，归肺、胃经。含挥发油，具有浓郁的芳香气味。辛夷具有广普抑菌作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、乙型链球菌、白喉杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌和大肠杆菌具有不同程度的抑制作用，对白色念珠菌及流感病毒也有一定的抑制作用。用辛夷花制成口腔护理液为患者进行口腔护理，既能抑菌，又能使患者口腔清新舒适，且药源丰富、经济、使用方便。2021/9/3030 7·4其他口腔护理液新型的口腔护理液口泰和聚维酮碘的杀菌效果均不受pH值影响，对各种细菌均有很强杀灭力，再加上口感好，病人乐于接受。口泰与传统的朵贝尔氏液相比较，预防口腔感染的有效率前者显著优于后者。口泰液内含洗必泰、甲硝唑、甘油等，故能抑制口腔内细菌的粘附和生长，杀灭多种微生物。用口泰液做口腔护理，口腔感染的发生率仅为0·3%。2021/9/3031 8经口气管插管病人口腔护理并发症的预防及护理8.1误吸及吸入性肺炎误吸和吸入性肺炎是口腔护理中较为严重的并发症。其预防措施主要包括：①操作前、中、后评估气管插管的位置。②在每次操作前正确安置患者体位。③确认导管气囊的充盈度，有条件者可用气囊测压器检查气管导管充盈度，条件不足者可用最小漏气技术或最小闭合容量技术等方法作检查。④确保冲洗液不进入气道，操作前先为患者吸净痰液，操作后注意听诊肺部呼吸音，必要时再次吸痰。2021/9/3032 8.2口腔黏膜损伤在操作过程中动作应轻柔，切忌动作生硬，止血钳的尖端不可暴露于棉球外，注意保护口腔黏膜，对舌苔特别厚或已有口腔炎症者应尤其注意，以防诱发口腔溃疡。8.3口腔或齿龈出血齿龈渗血者使用无菌棉球或明胶海绵局部压迫止血，或用2%的碘甘油涂于齿龈边缘处，有消炎止痛的作用。肾上腺素稀释液或云南白药局部外用对口腔出血均有效。2021/9/3033 9总结运用护理程序，操作前进行评估，根据各患者不同的情况，而采用积极有效和安全的口腔护理方法，选择合适的口腔护理液对于预防和降低VAP的发生率，提高经口气管插管病人的生活质量，是我们为该类病人实施口腔护理的真正意义所在。2021/9/3034 爱在左，同情在右，走在生命的两旁随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得香花迷漫。2021/9/3035