最新《旅夜抒怀》(公开课课件)课件ppt

《旅夜抒怀》(公开课课件) 杜甫在唐代宗广德二年（764）的春天携家人折回成都，投奔严武。本来有这位好朋友的帮助，他满可以在成都住下去，却不料严武在第二年四月忽然死去。他不得不再次离开成都，乘舟东下，经嘉州（乐山）、戎州（宜宾）、渝州（重庆）、忠州（忠县），于九月到达云安（四川云阳）。《旅夜书怀》就是在这次旅行中写的。 旅夜书怀细草微风岸，危樯独夜舟。星垂平野阔，月涌大江流。名岂文章著？官应老病休。飘飘何所似，天地一沙鸥。 平野阔大江流——孤舟——何等孤单何等渺小诗人命运的写照明确：诗人这时已到了垂暮之年，他的好友李白、高适、严武等在近几年里相继去世，这使他的孤独感与日俱增。现在，“五载客蜀郡，一年在梓州”的生活刚刚结束，而将来的生活如何又难以预料。艺术手法：寓情于景，情景交融。前两联勾勒的画面中体现了作者什么样的情感？ 名岂文章著，官应老病休。颈联运用了什么表现手法，表达了诗人怎样的思想情感？这两句诗运用了反语的表现手法。一句否定，一句肯定，其实意思正好相反，即“名因文章著，官非老病休”。声名因文章而显著，这本非诗人的所追求的人生目标，不能为官实现自己的抱负是他的最痛。这里用含蓄的方式吐出了胸中块垒；诗人辞去官职也并非因老而多病。由此可见诗人心情之悲愤。直抒胸臆 比喻的手法，以一沙鸥自比，表达了漂泊孤零的感慨。尾联运用了什么修辞手法，表达了诗人怎样的思想情感？ 关于“诗眼”就是一首诗或某联、某句中最能体现作者思想观点、情感态度的，具有概括性、生动性、或情趣性的，能笼罩全篇、全联或全句的词语，它是读者窥探诗歌内容的窗口。一般是动词或形容词。主旨：抒发了诗人对自己怀才不遇，漂泊无依，老境凄凉的感慨。 前半极力渲染描绘旅夜江上壮伟之景，后半尽意宣泄孤舟漂浮的悲怀天地虽大，却无自己安身之处，景色辽阔，却反衬出诗人孤寂而悲愤的心境 后人对杜甫的评价屈原、陶渊明、杜甫、苏轼，无高尚伟大之人格，亦无高尚伟大之文章。——王国维杜甫是四千年文化中最庄严、最瑰丽、最永久的一道光彩。——闻一多　　　　庄严：人格瑰丽：艺术永久：影响杜甫草堂 肺结核病卢汉桓 基本简介结核病是青年人容易发生的一种慢性和缓发性的传染病。一年四季都可以发病，15岁到35岁的青少年是结核病的高发年龄。潜伏期为4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位(颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼)也可继发感染。 基本简介我国是世界上结核病高负担国家之一，我国三分之一左右的人口已感染了结核杆菌，受感染人数超过4亿。我国现有肺结核病人约500万，主要集中在25岁及以上人群；其中涂片阳性肺结核病人150万；每年约有13万人死于结核病，死亡平均年龄为55.2岁。 基本简介据研究，受结核菌感染的人群中，10%的人会发展为结核病。如果不采取有效的控制措施，在未来的10年，我国可能有近5000万的感染者发生结核病。 结核病的传播方式人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。结核病是一种人畜共患传染病，许多动物如猪、猫、狗、牛、羊、鹿、猴等均可患结核病。人类和这些动物经常接触，既可被患有结核病的动物所传染，也可将自身结核病传给所饲养的动物。 结核病的传播方式在肺结核病变中或空洞中，存在大量繁殖的结核菌。这些结核菌随着被破坏的肺组织和痰液，通过细支气管、支气管、大气管排出体外。 结核病的传播方式含有大量结核菌的痰液，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外，在空气中形成气雾（或称为飞沫），较大的飞沫很快落在地面，而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的'微滴核'，并长时间悬浮在空气中。如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。 主要分类为了便于诊断治疗和对预后的判断，将肺痨按其各自的特点分成若干类型。结核病分为五类 主要分类1．原发性肺结核（代号--Ⅰ），包括原发综合症及胸内淋巴结核。见于从未受过结核感染的人，第一次感染结核菌，多见于儿童、少年或从人烟稀少地区移居到城市的人。结核菌经呼吸道侵入人体后，在肺内形成原发病灶，结核菌经淋巴管到达肺门和纵隔淋巴，造成纵隔淋巴管炎、肺门淋巴结炎。 主要分类2．血行播散型肺结核（代号--Ⅱ），由原发性肺结核发展而来，也可由继发性肺结核或肺外结核破溃到血循环引起，大量结核菌进入血循环造成肺内广泛播散，包括急性粟粒性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。 主要分类3．继发型肺结核（代号--Ⅲ），是肺结核病中的一个主要类型，肺部有渗出、增殖、浸润和不同程度的干酪坏死及空洞形成病变。多见于青年，好发于肺的尖部和下叶背段。干酪性肺炎是浸润型肺结核的重型，表现病情凶险，持续高热，衰竭，休克。 主要分类4．结核性胸膜炎（代号--Ⅳ），包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸 主要分类5．其他肺外结核（代号--Ⅴ），按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎、肾结核等。 基本病变肺结核的基本病变分为渗出性病变和增殖性病变两种。当机体抵抗力强,或抗结核治疗后,病灶可消散,硬结,纤维化,钙化;反之,病灶可扩散,血行播散,出现干酪坏死和崐空洞等。 基本病变一、渗出型病变见于对结核抵抗力低下，或感染菌量大者。表现组织充血水肿，肺泡腔内有单核细胞和粒细胞聚集，构成含纤维蛋白的疏松渗出物。病灶含有许多微小松弛的融合性软结节,或微小的以至大面积的结核性肺炎。干酪坏死很常见 基本病变二、增生性病变又称硬结节，是肺结核的特征性病变：结核结节，见于结核菌量少，机体抵抗力强者。病变由巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞、纤维细胞组成，在少量干酪物的外围呈放射状排列。结缔组织分散于各种细胞之间，使之成为结实结构。 基本病变三、粟粒结核机体免疫功能低下时，大量结核菌进入肺动脉和肺静脉，充血粟粒结核，可局限于肺脏，亦可遍布于各脏器。粟粒结核有软结节和硬结节，或渗出性与增生性两种病理结构的区别，以混合型较为多见。 基本病变四、干酪液化与空洞形成,是病变恶化的表现在不利于机体的条件下，干酪物外围巨噬细胞内的潜伏菌和干酪物中心的顽固菌先后活跃起来，分泌、释放大量的破坏性酶质，使干酪迅速向液化转变，液化物侵蚀入支气管腔后，空洞形成。 基本病变五、包裹干酪钙化结节为X线普查中最易发现的病型，是机体具有免疫力的表现。病灶干酪中心可由成纤维组织包裹，可钙化，偶尔骨化。 结核病的症状（1）多有结核病接触史，或其它部位结核病史。例如，曾患过胸膜炎、淋巴结核等，青壮年多见。 结核病的症状（2）全身症状有：肺结核的全身症状主要是结核中毒症状，无特异性。发热为肺结核最常见的全身症状，多数为长期低热，于午后或傍晚开始，次日凌晨渐降至正常;少数人体温可不规则,或出现高热，畏寒。其他表现有食欲下降，,消瘦,疲乏，疲倦，女性月经周期失调或闭经及轻度的植物神经功能失调症状，如：心悸、易怒、面部潮红等。 结核病的症状（3）患得呼吸道症状：咳嗽，咳痰，肺结核咳嗽多为长期慢性咳嗽，轻重与病变范围，程度及有无继发感染有关。浸润性病灶咳嗽较轻微，可表现为干性咳嗽或有少量粘液样痰，有空洞形成或伴发感染时痰量增多，可呈粘液脓痰。其次是咳血，约1/3--1/2的病人有咳血。 结核病的症状（4）胸痛：当肺内结核病变炎证波及壁层胸膜时可致相应部位的疼痛。常为固定性局限的一侧的，沿肋间隙的疼痛，随呼吸和咳嗽加重，患侧卧位可减轻，若波及膈胸膜，则疼痛可放射至肩部和上腹部。 结核病的症状（5）体征：病变范围较小者，多无阳性体征，也可在肺尖肩胛间区及其它相应部位听到细小湿性罗音，对病变范围广，肺组织破坏严重者，可见胸廓变形，患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音；有代偿性肺气肿者，可有过清音，叩诊可闻及较多的湿性罗音及管状呼吸音等。 肺结核时期分段在判定肺结核的活动性及转归时，应综合患者的临床表现、肺部病变、空洞及痰菌等。按肺结核病变的活动程度可将其分为三期： 肺结核时期分段1.进展期：凡具备下述一项者属进展期：1.新发现活动性病变；2.病变较前恶化、增多；3.新出现空洞或空洞增大；4.痰内结核杆菌阳性。 肺结核时期分段2.好转期：具备下述一项者属好转期：（1）.病变较前吸收好转；（2）.空洞闭合或缩小；（3）.痰结核杆菌转为阴性。 肺结核时期分段3.稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次）达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰内结核杆菌须连续一年以上。稳定期为非活动性肺结核，属初步临床治愈。再经观察二年，如病变仍无活动性，痰菌持续为阴性，则作为临床痊愈，取消登记。如有空洞需观察三年才能取消登记，作为临床痊愈。 肺结核诊断要点一、病史（1）询问接触史或既往有胸膜炎、肛瘘、颈淋巴结肿大、糖尿病及卡介苗接触史。（2）有结核中毒症状，如低热、全身不适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红等。粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热，有的可伴关节痛，女性可有月经失调。（3）早期干咳，空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性，咯血，胸痛，严重者有呼吸困难。 肺结核诊断要点二、体格检查早期病变范围小或位于肺组织深部，可无异常体征。病变范围较大，患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音。 肺结核诊断要点三、辅助检查（1）活动性肺结核大多在痰中可查到结核菌。一般涂片检查阴性时，应做浓缩法检查。如果屡次仍阴性，应做培养法。（2）活动性肺结核常有轻度白细胞计数升高。急性粟粒性肺结核时白细胞计数可减少，有时出现类白血病反应的血象。（3）结核菌素试验对婴儿的诊断意义较大，3岁以下阳性提示有活动性肺结核。（4）胸部X线检查用透视、后前位胸片、前弓位摄片、点片、肺尖部摄片、断层摄片。CT选择性运用CT对肺结核诊断可弥补胸部X线检查的不足。 肺结核的治疗