登岳阳楼--2018
知人论世杜甫，字，河南巩县人，自号,因他做过工部侍郎，又称,是我国古代伟大的现实主义诗人。代表作是、，真实反映了唐朝由盛而衰的历史和老百姓的疾苦，因而被称为“”，他与李白齐名，并称“”，被人誉为“”。子美诗圣李杜诗史“三别”“三吏”杜工部少陵野老
大历三年(768)冬，杜甫从公安（今湖北公安）到达岳阳，到达之时正是深冬。此诗为诗人晚年作品，是年(769)诗人已五十七岁。当时，诗人处境艰难，凄苦不堪，年老体衰，贫病交加，再加上北归无望，全家人寄居在一只小船上，沿着洞庭湖向南漂泊。
颔联：吴楚东南坼，乾坤日月浮。写景：一“坼”一“浮”，把洞庭湖的气象描绘得无比壮阔而又生动。写出了洞庭湖怎样的自然风景？请你置身诗境，说说自己的感受。气势磅礴，宏伟奇丽表现了诗人热爱祖国河山的情怀。
①、吴楚东南坼，乾坤日夜浮。最传神的两个字是？写出了洞庭湖怎样的景色特点？品诗
精字品析坼：分裂，洞庭湖将吴、楚两地分开；浮：漂浮，日月和星辰都漂浮在洞庭湖上。这两个字用的极富动态感，自然贴切，使意境更加辽阔雄浑，把洞庭湖浩翰无际的磅礴气势宏伟奇丽特别逼真地描画出来了，景色宏伟奇丽，意境阔大。这两句彰显了诗人精神空间的宏伟和辽阔.炼字题套路：字义---结合句子分析---诗人情感
颈联:亲朋无一字，老病有孤舟。自己举目无亲，音信不通，年老多病，只能以孤舟为家。写出了政治生活坎坷，漂泊天涯，怀才不遇的心情。这里，自己的孤寂与上联的湖阔雄伟形成鲜明的对比，愈益显出自已的痛苦之情。
尾联:戎马关山北，凭轩涕泗流。写眼望国家动荡不安，自己报国无门的哀伤。诗人凭轩老泪横流的，不仅有感于自已凄苦的身世，更重要的是纵目远眺，遥想北方边境，战乱未平，国家艰危，这才是诗人悲痛的真正原因。
全诗将眼前雄伟壮阔的景色与诗人个人的身世悲凉之感及对国事的忧心有机地结合了起来，写得意境阔大，情景交融，这是与诗人忧国忧民的博大胸怀分不开的，充分表现了沉郁顿挫的杜诗本色。
诗歌先写登楼所见，再写由此引起的身世之感，亲朋音讯全无，自己一身病痛，惟剩一条孤舟，然后由个人推及到国家，近十年的安史之乱，给国家和人民造成巨大的损失。此后，外族侵扰，藩镇割据，民不聊生，怎不令诗人牵肠挂肚？因而这涕泪之中，有对亲戚朋友的眷念，有年老孤独的悲伤，有对国家前途的忧虑，也有无以报国的自悼。身世之悲家国之痛忧国忧民②、“戎马关山北，凭轩涕泗流”所蕴含的复杂情感。
诗歌小结本诗标题是《登岳阳楼》，但诗歌并不局限于写“岳阳楼”和“洞庭湖水”。诗人摒弃眼前景物的精微刻画，从大处着笔，吐纳天地，心系国家安危，悲壮苍凉，催人泪下。时间上抚今追昔，空间上包吴楚、越关山。其身世之悲，国家之忧，浩浩茫茫，与洞庭水势融合无间，形成沉雄悲壮、博大深远的意境。
与夏十二登岳阳楼(李白)楼观岳阳尽，川迥洞庭开。雁引愁心去，山衔好月来。云间连下榻，天上接行杯。醉后凉风起，吹人舞袖回。注：开元二年，李白流放途中遇赦，回舟江陵，南游岳阳而作此诗。夏十二，李白朋友，排行十二。李白登岳阳楼赋诗，使岳阳楼更添一层神秘色彩。宏丽景色迁移拓展
与夏十二登岳阳楼李白楼观岳阳尽，川迥洞庭开。登上岳阳楼，远望天岳山南面一带，无边景色尽收眼底。江水流向茫茫远方，洞庭湖面浩荡开阔，汪洋无际。雁引愁心去，山衔好月来。雁儿高飞，带走了忧愁苦闷之心；月出山口，仿佛是君山衔来了团圆美好之月。
云间连下榻，天上接行杯。在岳阳楼上住宿、饮酒，仿佛在天上云间一般。醉后凉风起，吹人舞袖回。楼高风急，高处不胜寒。醉后凉风四起，凉风习习吹人，衣袖翩翩飘舞。
楼观岳阳尽，川迥洞庭开登上岳阳楼，无边景色尽收眼底。江水流向茫茫远方，洞庭湖面浩荡开阔，汪洋无际。这是从楼的高处俯瞰周围的远景。这渺远辽阔的景色，形象地表明诗人立足点之高——不正面写楼高而楼高已自见。
雁引愁心去，山衔好月来诗人笔下的自然万物好像被赋予了生命——雁儿高飞，带走了诗人忧愁苦闷之心；月出山口，仿佛是君山衔来了团圆美好之月。想像新颖，有独创性。
云间连下榻，天上接行杯诗人在岳阳楼上住宿，饮酒，仿佛在天上云间一般。又用衬托手法写楼高，夸张地形容其高耸入云的状态，这似乎是醉眼朦胧中的幻景。
醉后凉风起，吹人舞袖回楼高风急，醉后凉风四起——着笔仍在写楼高。凉风习习吹人，衣袖翩翩飘舞，仪表何等潇洒自如，情调何等舒展流畅，态度又何其超脱豁达，豪情逸志，溢于言表。
比较赏析：诗境和风格方面有什么不同？诗境上，李诗以陪衬、烘托和夸张的手法写岳阳楼、洞庭湖的山水景物宏丽灵动美好，天地万象都在不知不觉中成为人的生命和感情的载体了，景与人交融成一个似真实似梦幻的迷人境界。写出了心情的轻快欢乐。这个意境与杜甫《登岳阳楼》的由己及国的大境界与沉郁悲壮的诗境有很大不同。艺术风格上，杜诗基本写实，意旨深厚，又多变化，可用沉郁顿挫概括。李白这首诗用陪衬、烘托和夸张等手法，想像奇特，笔法洒脱，可用豪放飘逸来概括。
46.癫狂上海市第七人民医院传统医学科
一、定义癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病----以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆、语无伦次，静而多喜为特征。狂病----以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。二者均以青壮年罹患者多,临床症状不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。【概述】
1、病因病机癫狂病名出自《内经》，并对其病因病机及治疗均有较系统的描述。《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”；《素问·脉解》又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”指出了火邪扰心和阴阳失调可致发病。《灵枢·癫狂》又有“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等记载，明确指出多为情志因素致病。金元时期《河间六书·狂越》认为：“心火旺，肾水衰，乃失志而狂越”。清·王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”。【概述历史沿革】
2、临床表现《灵枢·癫狂》说：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。《素问·脉要精微论》又说：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。《证治准绳·癫狂痫总论》曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”给后世辨证治疗提示了正确依据。【概述历史沿革】
3、治疗《素问·病能论》云：“……治之奈何?岐伯曰：夺其食即已。……使之服生铁落为饮”。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今也有实用意义。清·王清任则提出从瘀论治。【概述历史沿革】
三、范围【概述】癫与狂是精神失常的疾患。精神分裂症躁狂抑郁症
一、病因（以示意图讲解）1．七情内伤2．饮食失节3．先天不足【病因病机】
七情内伤饮食失节先天不足肝失疏泄气滞痰阻血瘀气血不能上荣脑髓损伤脾胃痰湿内盛郁而化火痰气互结痰瘀互结痹阻心窍禀赋异常脏气不平遇情志刺激气机逆乱神机失常癫狂病因（以示意图讲解）【病因病机】
二、病机病位及涉及脏腑病理因素：病机关键：病性及转归：【病因病机】脏气不平，阴阳失调，神机逆乱病位在心脑，与肝胆、脾关系密切气痰火瘀本病初起多属实证，久则虚实夹杂
病性及转归：【病因病机】癫痰气郁结阴日久心脾两虚虚证火热渐衰狂痰火上扰阳日久火盛伤阴虚实夹杂日久化火实证
二、病证鉴别癫狂与郁病癫狂与痴呆【诊查要点】
癫证与郁病【诊查要点】病机临床表现癫证七情内伤痰气郁结神机逆乱见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。郁病七情内伤气机郁结心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。
癫证与痴呆【诊查要点】年龄病机特点痴呆老年人多见髓海不足，神机失用以智能低下为突出表现：神情呆滞、愚笨迟钝为主要证侯特征癫证成年人多见阴阳失调，神机逆乱癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征
初期——情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。病情进展——可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降直至丧失生活和工作能力。晚期——可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。初期——情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进展——频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。晚期——正气大亏，邪气尤存，临床极为难治。一、辨证要点【辨证论治】1．区分癫证与狂证之不同癫证狂证
癫证与狂证两者均属性格行为异常的精神疾病。病机病性特点癫证阴血虚少痰气郁结属阴静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征狂证火盛阴伤痰火上扰属阳以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为特性。
2．辨病性虚实病程病理实初病（癫）气郁、痰阻、血瘀；（狂）火郁、痰壅、热瘀虚久病（癫）脾气心血亏耗；（狂）阴虚火旺
二、治疗原则【治疗要点】初期——邪实——理气解郁，畅达神机，降(泄)火豁痰，化瘀通窍；后期——正虚——补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。注：移情易性，加强护理
三、证治分类(一)癫证1、痰气郁结证2．心脾两虚证(二)狂证1．痰火上扰证2．气滞血瘀证3．火盛阴伤证【辨证论治】
癫病证治简表
狂病证治简表
痰气郁结证常用药及加减常用药：柴胡、白芍、当归——疏肝养血；茯苓、白术、甘草——健脾益气；枳实、木香、香附——理气解郁；半夏、陈皮、胆星——理气化痰；郁金、菖蒲——解郁醒神。加减：痰伏较甚者——控涎丹。痰迷心窍——理气豁痰，散结宣窍——先以苏合香丸，芳香开窍，继以四七汤加胆星、郁金、菖蒲之类，以行气化痰。病久痰气郁结——桃仁、红花、赤芍、泽兰等活血化瘀。痰热交蒸，干扰心神——清热化痰——温胆汤加黄连合白金丸。
心脾两虚证常用药及加减常用药：人参、黄芪、炙甘草——健脾益气；香附、神曲、苍术、茯苓——醒脾化湿；当归、川芎——养心补血；远志、柏子仁、酸枣仁、五味子——宁心安神。加减：心气耗伤，营血内亏——淮小麦、大枣清心润燥安神；气阴两虚——太子参、麦冬；神气恍惚，心悸易惊——龙齿、磁石重镇安神；病久脾肾阳虚——肉桂、附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾等温补肾阳。
痰火上扰证常用药及加减常用药：龙胆草、黄连、连翘——清泻心肝实火；胆星、贝母、橘红、竹茹——清涤痰浊；菖蒲、远志、茯神——宣窍安神；生铁落、朱砂——镇心宁神；玄参、二冬、丹参——养心血，固心阴，活瘀血，以防火热伤阴之弊。加减：痰火壅盛——礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍。阳明腑实——小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火。烦热渴饮——生石膏、知母、天花粉、生地清热生津；瘀热阻窍——丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭。若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者——可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。
气滞血瘀证常用药及加减常用药：半夏、胆南星、陈皮——理气豁痰；柴胡、香附、青皮——疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参——活血化瘀。加减：蕴热者——黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者——大黄廑虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饥不食者——白金丸，以化顽痰，祛恶血。
火盛阴伤证常用药及加减常用药：川黄连、黄芩——清心泻火，生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍——滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神木、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲——交通心肾，安神定志；生龙齿、琥珀、朱砂——镇心安神。加减：痰火未平——胆南星、天竺黄；心火亢盛——朱砂安神丸；睡不安稳者——孔圣枕中丹。
思考题癫、狂的异同点？如何对癫狂进行临床分型和治疗？
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