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与夏十二登岳阳楼课件 楼观岳阳尽，川迥洞庭开雁引愁心去，山衔好月来云间连下榻，天上接行杯醉后凉风起，吹人舞袖回 背景翻译赏析对比 雁引愁心去，山衔好月来诗人笔下的自然万物好象被赋予生命，你看，雁儿高飞，带走了诗人忧愁苦闷之心；月出山口，仿佛是君山衔来了团圆美好之月。“雁引愁心去”，用拟人化手法写雁儿懂得人情，带走愁心，并与下句君山有意“衔好月来”互相对仗、映衬，从而使形象显得生动活泼，情趣盎然。“山衔好月来”一句，想象新颖，有独创性，这一“衔”字而境界全出，写得诡谲纵逸，诙谐风趣。 云间连下榻，天上接行杯诗人兴致勃勃，幻想联翩，恍如置身仙境。在岳阳楼上住宿、饮酒，仿佛在天上云间一般。这里又用衬托手法写楼高，夸张地形容其高耸入云的状态。这似乎是醉眼蒙眬中的幻景。诚然，诗人是有些醉意了。 醉后凉风起，吹人舞袖回楼高风急，高处不胜寒。醉后凉风四起，着笔仍在写楼高。凉风习习吹人，衣袖翩翩飘舞，仪表何等潇洒自如，情调何等舒展流畅，态度又何其超脱豁达，豪情逸志，溢于言表。收笔写得气韵生动，蕴藏着浓厚的生活情趣。 整首诗运用陪衬、烘托和夸张的手法，没有一句正面直接描写楼高，句句从俯视纵观岳阳楼周围景物的渺远、开阔、高耸等情状落笔，却无处不显出楼高，不露斧凿痕迹，可谓自然浑成，巧夺天功。 与夏十二登岳阳楼登岳阳楼VS 李杜创作的最根本区别，简单讲来，乃在于对待主客观的不同态度，用王国维的话说，李白属于“主观诗人”，杜甫属于“客观诗人”，杜甫擅长客观描写，代表作是叙事诗，他的抒情诗也带有客观色彩；李白擅长自我抒情，绝大部分是抒情诗，他的叙事诗也带有抒情色彩。杜甫诗的社会内容是通过一幅真实的生动的社会生活图画直接呈现的，因而容易被人认识。李白诗歌形象主要是诗人自己，而不是客观的社会生活，因而他的社会内容不容易被人认识。 《登岳阳楼》是杜甫在大历三年(公元768年)由夔州出峡,作荆楚之游后,辗转回中原故乡到达岳州,登岳阳楼览胜所作。《与夏十二登岳阳楼》是李白在乾元二年(公元759年)流放途中遇赦,回舟江陵,南游岳阳,秋季所作。这两首诗的写作时间相差九年,但所表现的意境和思想感情相近,有之妙。两首诗都在首联点明题目,然后写所见所感,章法极有次第。《与夏十二登岳阳楼》与《登岳阳楼》异曲同工 开元二年(759)，李白流放途中遇赦，回舟江陵，南游岳阳而作此诗。杜甫到了晚年，已经是“漂泊西南天地间”，没有一个定居之所，只好“以舟为家”了。喜悦想象奇特豪情逸志忧愁注重现实满目凄凉《与夏十二登岳阳楼》《登岳阳楼》 一、血液检查（血液常规检查）红细胞计数和血红蛋白测定白细胞计数和分类血小板计数其他：红细胞沉降率测定、网状红细胞测定等 红细胞计数（血红蛋白测定）1.增加：（1）生理性：新生儿、高原居住者；（2）病理性：真性红细胞增多症、代偿性红细胞增多症。2．减少：各种贫血、白血病、产后、手术后、大量失血。 白细胞计数1．增加:（1）生理性：初生儿，妊娠末期，分娩期，经期，饭后，剧烈运动后，冷水浴后及极度恐慌与疼痛等。（2）病理性：大部分化脓性细菌所引起的炎症，急性出血，组织损伤。手术创伤后，白血病等。2．减少:病毒感染，伤寒，副伤寒，黑热病，疟疾，X线及镭照射。肿瘤化疗后，非白血性白血病。 血小板计数临床意义：1．生理性：正常人血小板计数一天内可有6-10%变化；表现为早晨较低，先后略高；春季较低，冬季略高；平原居民较低，高原较高；静脉血比毛细血管血高10%；2．血小板减少（100×109/L）见于（1）血小板生成障碍再生障碍性贫血、急性白血病等。（2）血小板破坏增多原发性血小板减少性紫癜（IPT）、脾功能亢进、SLE。（3）血小板消耗过多DIC，血栓性血小板减少紫癜。（4）家族性血小板减少巨大血小板综合征等。 血小板计数3．血小板增多（＞400×109/L）见于（1）骨髓增生综合征：慢性粒细胞性白血病、真红细胞增多症等。（2）急性反应：急性感染、急性失血、急性溶血等。（3）其他：脾切除术后。 二、出凝血试验检查凝血系统筛选试验：APTT、PT降解产物检测：纤维蛋白原、D-二聚体等其他：AT-Ⅲ、TT和各类凝血因子检测 凝血系统检测临床意义：1．PT（1）延长（超过正常对照3s以上）：先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症和低、无纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶症等。（2）缩短：先天性因子Ⅴ增多症、长期口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病等。 2.APTT（1）延长（超过正常对照10s以上）：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症，且见于严重的因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原、纤维蛋白原缺乏症，血循环中有抗凝物质时本试验延长。（2）缩短：因子Ⅷ、Ⅴ活性增高、DIC高凝血期、血栓性疾病、血小板增多症等。 3.Fbg（1）增加：脑血栓、脑梗死、心肌梗死、恶性肿瘤、炎症性疾患、肾病综合症、妊娠期。（2）减少：先天性低（无）纤维蛋白原血症、骨髓疾患（恶性贫血、白血病、转移癌等）、慢性肝炎、肝硬化、纤溶性紫斑病、弥散性血管内溶血。 D-二聚体测定临床意义：D-D水平的升高，表明体内存在频繁的纤维蛋白降解过程。因此，D-D是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥散性血管内凝血（DIC）的关键指标。临床应用于：静脉血检、肺栓塞和动脉血栓塞的诊断；弥散性血管内凝血的诊断；纤溶作用机制的早期检测、血栓前危险评价；妊娠与分娩复杂性评价；血栓形成过程及溶栓治疗的监测；肿瘤辅助诊断。 三、尿液检查尿常规检查：1.物理学检查：主要是观察颜色、透明度、测尿比重。2.化学检查：主要看酸碱反应、蛋白定性和糖定性。3.显微镜检查：主要看有无红细胞、白细胞、上皮细胞、各种管型及结晶等。 尿液有形成份检查临床意义：1．白细胞增高：表示泌尿系统有炎症,如肾盂肾炎。2．红细胞增高：新鲜尿中红细胞形态对鉴别肾源性(变形红细胞血尿)和非肾小球源性血尿（肾小球均一红细胞血尿）有重要的价值。常见于肾小球肾炎,泌尿系结石,结核或恶性肿瘤。 尿液有形成份检查3．管型：1）透明管型：可偶见于正常人清晨浓缩尿中。大量出现见于急、慢性肾小球肾炎、肾病、肾盂肾炎、肾瘀血、恶性高血压、肾动脉硬化等疾病。2）颗粒管型：多见于肾实质性病变。如急、慢性肾小球肾炎，肾病，肾动脉硬化等。 3）细胞管型：①红细胞管型：可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作。②白细胞管型：表示肾实质有细菌感染性病变。常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎等，有红斑狼疮肾炎患者亦可见到。③肾上皮细胞管型：酯酶染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性，供此可与白细胞管型鉴别。此类管型常见于肾小管病变如急性肾小管坏死、子痫、肾移植后排异反应及肾淀粉样变性等。 4．结晶：（1）草酸钙结晶：是尿路结石的主要成分之一。患者表现尿痛、尿频、尿急或有肾绞痛合并血尿，尿中见到此类结晶则应注意患尿路结石症的可能性。（2）尿酸结晶：见于急性通风症，慢性间质性肾炎等。（3）尿酸铵结晶：如在新鲜尿中出现应考虑存在膀胱的细菌感染。（4）胆固醇结晶：此类结晶常在乳糜尿中见到，亦可见于脓尿中。 四、粪便常规检查1.肉眼检查：颜色、性状和硬度2.显微镜检查：观察红细胞、白细胞、吞噬细胞和寄生虫卵等。 五、其他体液检查浆膜腔积液常规检查脑脊液常规检查 浆膜腔积液检查临床意义：1．以分叶核白细胞为主：见于脓性炎症或早期结核性积液，在结核性渗出液的吸收期可见嗜酸性粒细胞为主。2．以淋巴细胞为主：提示慢性炎症，可见结核性渗出液，病毒感染，系统性红斑狼疮的多发性浆膜炎等。3．以间皮细胞及组织细胞为主：提示膜上皮细胞脱落旺盛，可见于淤血，恶性肿瘤等。 脑脊液常规检查临床意义：1．中枢神经系统病毒感染，结核性或霉菌性脑膜炎时，以淋巴细胞为主的白细胞中度增高。2．细菌感染时以中性粒细胞为主的白细胞显著增高。3．寄生虫病时可见嗜酸细胞增高。4．脑室或蛛网膜下腔出血时，脑脊液可见大量红细胞。 六、临床化学检查蛋白质代谢检查糖类检查（空腹血糖）脂质及其代谢物检查临床酶学检查 总蛋白测定临床意义：1．总蛋白增加：（1）脱水：如摄入不足，下痢，呕吐，肠梗阻穿孔，灼伤，急性传染病。（2）网状内皮系统疾病：如多发性骨髓瘤，单核细胞性白血病等。（3）慢性传染病：如结核，梅毒，血液原虫病等。2．总蛋白降低：（1）血清蛋白漏出版如出血，溃疡，蛋白尿等。（2）营养不良：如营养失调，低蛋白饮食，维生素缺乏症，恶性肿瘤，恶性贫血，糖尿病等。 葡萄糖测定临床意义：1．生理性高血糖：见于情绪紧张肾上腺分泌增加时。2．病理性高血糖：内分泌功能障碍引起高血糖，如糖尿病；颅内压增高；脱水引起的高血糖。3．生理性低血糖：饥饿或剧烈运动。4．病理性低血糖：胰岛B细胞增生或瘤使胰岛素分泌过多；对抗胰岛素的激素分泌不足；严重肝病患者肝胀不能有效调节血糖。 血清胆固醇测定临床意义：血清胆固醇浓度增高见于动脉粥样硬化，肾病综合症，胆总管阻塞，粘液性水肿和糖尿病等。 甘油三酯测定临床意义：1．高甘油三酯血症有原发和继发两类，前者多见遗传因素，后者见于糖尿病，糖原累积病，甲状腺机能不足，肾病综合症，妊娠，口服避孕药，酗酒等。高血压，脑血管病，冠心病，糖尿病，肥胖与高脂蛋白血症等往往有家族性集聚现象。2．高脂蛋白血症可分为Ⅰ，Ⅱa，Ⅱb，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ等6型，除Ⅱa型以外都有高TG。 丙氨酸氨基转移酶测定临床意义急性肝炎黄疸前期ALT可明显升高，无黄疸性肝炎ALT升高可能是唯一异常的肝功能指标。但是心、骨骼肌等组织ALT含量也较高，这些组织受损时ALT也可能升高；某些药物，如异烟肼，他巴脞等也可能导致ALT的异常。 七、临床免疫学检查体液免疫检查：免疫球蛋白检测细胞免疫检查：淋巴细胞表面标志物检测病毒性肝炎血清标志物检查感染免疫检查：C反应蛋白测定肿瘤标志物检查：甲胎蛋白等其他自身抗体检查：类风湿因子等 肝炎标志物检测肝炎标志物常规检测方法：1.酶标法：测抗原/抗体2.分子生物学法：测HBV-DNA、HCV-RNA 八、临床病原学检查各种标本的细菌培养、病原体鉴定抗生素药物敏感试验细菌耐药性监测 血液及骨髓培养检测临床常见于大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌引起的菌血症和败血症 中段尿细菌培养尿液标本的细菌学检验，可反应肾脏、膀胱及尿道的炎症变化。尿液中常见致病菌：大肠埃希菌，变型杆菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌等非发酵菌；金黄色葡萄球菌，肠球菌等革兰阳性球菌。 下呼吸道标本（痰）培养A群链球菌可引起猩红热、风湿热、急性肾炎及急性咽喉炎；金黄色葡萄球、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌可引起急性鼻炎；肺炎链球菌可引起大叶性肺炎。流感嗜血杆菌可引起急性咽喉炎、气管炎、肺炎。 脑脊液标本培养当人体患有脑脊髓炎症时，在脑脊液中可以出现病原菌。常见病原菌为：金黄色葡萄球菌,A群、B群链球菌，肺炎链球菌等革兰阳性球菌；脑膜炎奈瑟菌等革兰阴性球菌；流感嗜血杆菌等革兰阴性小杆菌；产单核李斯特菌等革兰阳性杆菌；新型隐球菌，白色念珠菌等真菌。 粪便标本培养肠杆菌科细菌是人和动物肠道感染的重要病原菌。主要引起各种急，慢性肠道感染，食物中毒，旅行者腹泻及肠热症等。粪便标本中常见的病原菌：沙门菌属，志贺菌属，致病大肠埃希菌，弧菌属等革兰阴性菌；金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌。 抗生素药物敏感试验定义：对敏感性不能预测的临床分离菌株进行药敏试验，以指导临床选择治疗药物和了解区域或医院内常见病原菌耐药性变迁，有助于临床经验性治疗选药。 临床耐药流行菌株的检测耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐万古霉素肠球菌（VRE）质粒介导的超广谱-内酰胺酶（ESBL）多重耐药的铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌和不动杆菌 九、临床标本送检注意事项影响标本质量4个环节：1）受检者准备2）样本采集3）样本运送4）样本保存 常见标本送检注意事项㈠血液标本：1.须空腹抽血的检测项目：血糖、血脂全套。2.所有采集标本的器皿均应加塞密闭。3.冷凝集试验、血氨、凝血项目检测立即送检。 常见标本送检注意事项㈡尿液标本:尿液标本采集应采用清洁、干燥的一次性容器。标本留取后及时送检，以免因光线、细菌滋生造成化学物质和有形成分的改变和破坏。 常见标本送检注意事项㈢粪便标本：应在半小时内送检，2小时内检测完毕，否则应PH变化及消化酶的影响可使粪便的细胞成分破坏分解。 常见标本送检注意事项㈣脑脊液标本：及时送检、及时检验。久置可致细胞破坏、变性、自溶，糖分解及病原菌破坏或溶解等影响检验结果。 常见标本送检注意事项㈤肝功能、肾功能、脂质等检测注意事项：1.一般提倡空腹采血，进食会影响部分项目检测结果。2.严重脂血时，酌情考虑素食后复验。3.一般为空腹12小时后采血，餐后应注明采血时间。如：糖耐量测定（五点测定）。 常见标本送检注意事项㈥血气分析：1.标本应隔绝空气2.保存在含氯化钠冰水容器中3.肝素抗凝 特殊检验项目检测送检注意事项(微生物培养)血培养一般原则(1)病人发热初期或发热高峰(2)使用抗菌素前(3)已经用药者，应在下次用药前⑷每位病人24h内须抽两次血，或同时在双侧手臂抽两次。⑸抽血后的血培养瓶不能放于冰箱中。 微生物培养尿培养中段尿采集方法：清洗尿道口，排尿弃去前段尿，留取中段尿10毫升于无菌容器中立即送检。女性患者须严格消毒，门诊女患者由中心治疗室护士留取。 微生物培养粪便培养自然排便后，挑取有脓血，黏液部位的粪便于无菌容器内送检。粪便标本一般不做厌氧菌培养。 微生物培养痰及上呼吸道标本培养1．自然咳痰法：清晨起床后，清水反复漱口后用力除第一口痰于无菌容器中立即送检。2.痰标本不能包于纸内，不能做厌氧菌培养。3.结核杆菌检测应连送3次。4．上呼吸道标本：采用无菌棉拭子。