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清明-杜牧 清明—杜牧清明时节雨纷纷，路上行人欲断魂。借问酒家何处有，牧童遥指杏花村。 作者简介杜牧是宰相杜佑之孙，唐朝人。晚唐杰出诗人，尤以七言绝句著称。擅长文赋，其《阿房宫赋》为后世传诵。 牧童遥指杏花村点明了上句诗人问路的对象，“牧童遥指”把读者带入了一个与前面哀愁悲惨迥异的焕然一新的境界，小牧童热心甜润的声音，远处杏花似锦，春意闹枝，村头酒旗飘飘，前两句创造了一幅凄迷感伤的艺术画面，后两句则创造了一幅鲜明生动的画面，前抑后扬，对比交错，相映成趣。与诗人的感情脉搏一致。牧童指了指远处杏花深处的村庄。遥指：指着远处。杏花村：杏花深处的村庄。 清明—杜牧清明时节雨纷纷，路上行人欲断魂。借问酒家何处有，牧童遥指杏花村。景：雨纷纷人：欲断魂情：怅然若失 图片欣赏 图片欣赏 课堂练习“清明时节雨纷纷”这句诗出自（）朝的（）所写的《》。全诗通过描写（）的景色和（）的情景，表达了诗人（）的心情。唐杜牧清明清明时节雨中问路怅然若失 酒精中毒性韦尼克脑病与酒精戒断综合征2005研刁慧芳 韦尔尼克脑病(Wernickesencephalopathy,WE)是由多种原因引起的维生素B1缺乏所致的急性或亚急性以中脑和下丘脑为主的疾病,其患病率不高,但危害大,病死率高,易误诊、漏诊。酒精戒断综合征是以酒精的突然戒断或者比通常摄入的酒精量明显减少时,出现各种精神障碍或躯体功能紊乱,再次饮酒可使症状迅速缓解为特征的一组症候群 由于二者均与酒精有密切的关系,临床表现也有诸多相似之处,且有约15%的WE患者同时合并戒断综合征,所以正确鉴别显得尤为重要 病例1,男,45岁,主因坐位摇晃,行走不能3月,加重1周入院.既往:嗜酒史20年,每日1斤现病史:患者3个月以来开始出现坐立不稳,摇晃,行走困难,病情逐渐加重,近一周行走不能.6天前症状加重,出现胡言乱语,复视,行走不稳,经常无故摔倒,查头颅CT示轻度脑萎缩,门诊以WE?收入院查体:神清,轻度构音障碍,高级神经活动正常;双眼内收,外展,上视,下视均受限,处固定位;双侧肢体肌力5级,肌张力正常,双侧指鼻试验,跟膝胫试验欠稳准,坐位摇晃明显,双侧深浅感觉无异常,双侧巴士征未引出.辅助检查:血常规,生化全项均正常,头颅CT示轻度脑萎缩诊断:WE 男,32岁,主因行走不稳2天以共济失调原因待查收入院既往嗜酒7年,每日一斤左右,近日因故停止饮酒2日后出现行走不稳,需人扶持查体:神清,语畅,高级神经活动正常;颅神经检查无阳性发现,双侧肢体肌力5级,肌张力正常,双侧指鼻试验,跟膝胫试验欠稳准,四肢震颤,双侧深浅感觉无异常,双侧巴氏征未引出辅助检查:血常规正常;生化全项均正常;头颅CT未见异常考虑为酒精戒断综合征 1病因及发病机制慢性酒精中毒进食不足以酒代餐吸收不良胃肠功能紊乱,小肠粘膜病理改变代谢障碍肝,胰疾病孕妇呕吐营养不良神经性厌食1)WE的病因是维生素B1缺乏,在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下,三羧酸循环障碍大脑细胞代谢发生障碍引起脑组织中乳酸堆积和酸中毒,干扰神经递质的合成,释放和摄取,导致中枢神经系统功能障碍,表现为急性WE综合征 2)酒精戒断综合征发病原因目前还不太清楚,神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内Y-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活有关 2临床症状1)WE发病年龄多为(30~70)岁,平均42.9岁,男性比女性稍多.典型的急性WE患者可出现3组特征性症状:眼肌麻痹,精神异常和共济失调.眼肌麻痹最常见的是双侧外展神经麻痹和复视,其它:眼球震颤多以水平和垂直方向为主.上睑下垂,视神经乳头水肿,视网膜出血和瞳孔对光反射消失或迟钝眼肌麻痹如能及时治疗,常在24小时内恢复;而眼球震颤需(1~2)周才能恢复,精神异常情感淡漠,定向力障碍,精神涣散,容易激惹,这种异常有时难与戒酒状态区别,常被称为泛发的混乱状态.精神异常多伴有意识障碍,常表现为意识模糊,嗜睡或昏迷.共济失调以躯干和下肢为主,上肢较少受累,患者站立,行走困难. 2)戒断综合征临床以震颤状态,抽搐样发作,幻觉,谵妄及震颤性谵妄为主要表现,重症患者还会合并癫痫或癫痫持续状态3影像学表现及相关实验室检查WE头颅CT扫描可发现双侧丘脑和脑干有低密度或高密度病变,也可见到乳头体密度改变,部分患者的导水管周围有低密度区.颅脑MRI检查发现乳头体萎缩,丘脑内侧及第三脑室,第四脑室,中脑导水管周围脑组织对称性损害是WE较为特征性的表现之一.血清丙酮酸测定,对WE的诊断有益 酒精戒断综合征头颅CT68.8%有脑萎缩表现,EEG检查46.8%有阳性发现,75%的患者转氨酶异常.其他的生化检查,腹部B超,脑电图均可选择,部分患者可有阳性发现 神经病理学特征很多学者对急性WE的大脑进行了病理组织学研究,发现受累严重的病变部位均有神经元变性、坏死、缺失,髓鞘结构变性、坏死,星形胶质细胞、少突胶质细胞和毛细血管增生,细胞内水肿和斑点状出血。 根据近年尸检、核磁共振、正电子发射断层扫描(PET)的研究,WE的病变部位较广,见于下丘脑、中央导水管周围灰质、第三、四脑室周围灰质(双侧丘脑内侧,乳头体)、双侧尾状核、大脑皮层、前庭核、橄榄核下部、视神经、小脑蚓部。1小脑退化蒲肯野细胞是易损细胞,小脑蚓部有明显的蒲肯野细胞密度和分子层容量减少,蒲氏细胞的树突(Dentritictrees)结构处,仅有细胞树突的容量缺失,而没有细胞缺失。绒球及侧叶的蒲氏细胞也明显减少。 2大脑皮层神经元减少神经元退化仅限于非Υ-氨基丁酸介导的锥体神经元,与选择性神经元易损有关。额叶白质神经元丢失的最多,颞中回和丘脑的容量也减少。额上回有选择性的神经元丢失,运动皮层没有明显的变化。3血管损伤3.1损伤因素:①在丘脑侧部、中部、海马回的粒细胞数量及组胺释放相继增加,引起脑部血管损伤及脑部血管周围水肿。②丘脑内肥大细胞脱颗粒在病变早期增加。③脑干巨噬细胞与反应性胶质细胞增加是致病直接因素。 3.2血管与脑实质损害的性质和分布:海绵状变性先后发生在四叠体下部、丘脑、乳头体、橄榄体和前庭核;神经元细胞水肿和星形胶质细胞的增加,血管扩张,继之表现有淤斑的出血和血管的渗透异常,主要继发于维生素B1缺乏引起的血管功能障碍。4其它病理改变有双侧大脑皮层的变性、坏死、萎缩第三、四脑室周围的灰质改变,乳头体神经元气球样变性乳头体萎缩,髓鞘脂的坏死、中心脑桥髓鞘破坏、轴索的损害,周围神经病变。 4诊断及鉴别要点WE诊断标准:有影响维生素B1减少病史;眼外肌麻痹,眼球震颤,同向凝视障碍;共济失调;精神异常;血中丙酮酸含量增高酒精戒断综合征男性饮酒量每周超过320克,女性饮酒量每周超过280克,发生酒精依赖的可能性大大增加,临床以震颤状态,抽搐样发作,幻觉,谵妄及震颤性谵妄为最常见的类型,平时以酒代饮食可作为易发生本病的标志 5治疗WE的治疗关键是针对病因治疗,由于慢性酒精中毒患者维生素B1胃肠吸收不良,故口服维生素B1作用不大,肌注维生素B1效果也不佳故口服或肌注维生素B1不是首选的治疗方法.应选择立即静注维生素B1.一般非肠道给药,维生素B1每日剂量100mg,持续2周或到患者能进食为止. 如果WE是慢性酒精中毒所致,患者还常有镁缺乏,在依赖硫胺代谢的几个生化过程中,镁是一个辅助因子,故镁缺乏可降低硫胺的作用,使硫胺缺乏所致的病情恶化,因此,对WE患者的治疗还应补充镁,硫胺在人体内约有30mg,当体内硫胺贮备不足时,如果补充大量碳水化合物液体,就可诱发典型急性WE发作.其机制是葡萄糖代谢能耗尽体内的硫胺,发生WE,所以治疗中严禁未补充维生素B1而先给葡萄糖. 酒精戒断综合征治疗的根本措施是根据个体情况,配合心理治疗逐渐戒酒