进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。 记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！ 蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。 蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅在马克思墓前的讲话最优秀课件
在马克思墓前的讲话 恩格斯
马克思恩格斯马克思和恩格斯的友谊“超过了古人关于友谊的一切最动人的传说”——列宁
简朴的葬礼不朽的丰碑
历史上的哲学家总是千方百计地以各种各样的方式解释世界，然而更重要的是改造世界。“在马克思看来,科学是一种在历史上起推动作用的、革命的力量。”
悼词的特点悼词是对死者表示哀悼的话内容感情基调一般是沉痛、悲伤及哀悼、惋惜表达方式有叙述，有议论，更有抒情。而且可以说，抒情贯穿着全文。
开头：介绍死者逝世的原因、时间、地点及其享年，还有死者生前的身份职务；然后：追述死者的经历和一生中做出的成就贡献，并简要地作出评价；最后：对死者表示哀悼之情，对参加悼念仪式的人提出希望和要求等等。悼词的结构
（1）注音悼（）词 估量 （）芜（）杂 豁（）然开朗嫉（）恨诬（）蔑卓（）有成效 诽谤（）诅咒（） 给（）予答复文本研习dàolángwúhuòjíwūzhuófěi bàngzǔzhòujǐ
结合语境解释下列词语。繁芜丛杂——浅尝辄止——豁然开朗——忌恨——多而复杂，无条理。本意指略微尝一下就停止，文中指（学识）浅，（理解）不深。形容思路或前途忽然开朗或明朗。因忌妒而愤恨。
阅读全文，根据悼词的特点理一下文章的结构。在马克思墓前的讲话一.(1)追述马克思逝世的时间、地点和情景。二.(2-7)叙述马克思生前的主要活动，评价了马克思一生的伟大贡献。三.(8-9)论述马克思在当代的巨大影响，并对他的逝世表示深切的悼念。
在马克思墓前的讲话沉痛的悼念（1~2）巨大的贡献（3~7）深远的影响（8~9）逝世情况(1)巨大损失(2)不可估量空白时地情况心情对象程度两个“对于”总纲：革命实践和科学理论贡献
逝世情况(1)巨大损失(2)带着崇高敬意无比沉痛惋惜也有某种安慰?在马克思墓前的讲话沉痛的悼念（1~2）巨大的贡献（3~7）深远的影响（8~9）感情
在马克思墓前的讲话沉痛的悼念（1~2）巨大的贡献（3~7）深远的影响（8~9）创立第一国际理论贡献实践功绩创办革命刊物剩余价值规律过渡(6)人类历史发展规律许多领域独到发现革命家(7)科学家(3~5)马克思的科学观?
在马克思墓前的讲话沉痛的悼念（1~2）巨大的贡献（3~7）深远的影响（8~9）英名和事业将永垂不朽忌恨 诬蔑驱逐敌人人民尊敬 爱戴怀念返回
题解在马克思墓前的讲话从题目能否看出文章的体裁和表达方法？抓住“讲话”和“墓前”这两个词语。悼词一般是按照“这其哀、赞其功、颂其德”的思路来写。可以按这一顺序来理清写作思路，概括文章内容。 悼词是对死者表示哀痛和怀念的致词。既是对死者的敬仰、悼念，又是对死者亲属的安慰。但主要目的是为了化悲痛为力量，更好地勉励生者。扣住这一特点，便不难把握文章丰富的情感内涵。 悼词的语言要十分讲究，既要充分表达对死者的哀思，又要给以慰藉和鼓舞。评价时，要实事求是，赞而不媚，哀而不俗。用语要仔细斟酌，反复推敲。扣住这一特点来揣摩语言，其深层含义自然会被准确发掘出来。
问题1朗读第一段。 问：这段话表达了恩格斯什么心情？哪些词语是传达这种感情的关键要点？朗读时应如何处理？▲明确：沉痛悼念。“两分钟”读得稍重一些，──为在最后时刻没能留在伟人身边而后悔。把“在安乐椅上睡着了”读慢一些，把最后一个“睡着了”读得更慢一些，──才能够充分表达悲痛之情。▲明确：说明他为无产阶级的解放事业工作到最后一息。问：为什么非要交代“在安乐椅上”逝世？
问题2在本论部分作者写了马克思什么伟大贡献？马克思的第一个发现具有什么意义？从什么地方可以看出？▲明确：“简单事实”。“物质决定意识”。──可结合分析这段的句子结构来理解。▲明确：达尔文从生物学的角度揭示了人类的起源，推翻了“上帝造人”的宗教落后观点；马克思从社会学的角度揭示了人类历史的发展规律，为人们认识社会，改造社会提供了锐利的思想武器，二者同样具有划时代的伟大意义。“纷繁芜杂”和哪个词构成对比？“简单事实”又是指什么？冒号后面的内容说明了哪些道理？
问题3集体朗诵第４段提问：“豁然开朗”和“在黑暗中摸索”是什么关系？说明什么问题？▲明确：“豁然开朗”说明了马克思找到了一条认识资本主义社会并解决资本主义社会根本矛盾的正确道路，“在黑暗中摸索”与之相反，比喻马克思以外的各种学说都没能揭示资本主义剥削的秘密，他们在黑暗中转来转去，找不着门径。
问题4马克思的墓志铭是－－▲──“历史上的哲学家总是千方百计以各种各样的方式解释世界，然而更重要的在于改造世界。”从这个墓志铭你能悟出第７段的内容吗？▲──“改造世界”。▲“办报、出书”──宣传工作。▲“领导革命组织、创立第一国际”──组织群众。具体说说马克思做了哪些改造世界的工作？
问题5第７段的第一句话说：“马克思首先是一个革命家”，那么其次是什么？“首先”又应该从什么角度来理解呢？▲马克思首先是一个革命家，然后才是一个理论家。这是承接上文对马克思科学理论的评述而说的，意在说明马克思不是为理论而理论，他创立科学理论的目的是为了指导革命实践，否则他也就不可能创立科学社会主义的理论。这是从理论和实践的辩证关系的角度说的。
问题6正因为马克思在他的一生中，从理论和实践两方面都有如此卓越的贡献，所以在恩格斯看来，他的逝世会带来什么样的后果呢？▲“不可估量的损失”（全文的中心论点）但恩格斯在上面说的都是马克思的伟大贡献，怎么能论证“损失”呢？▲因为马克思的逝世使科学理论和革命实践方面都将形成“空白”。这就把“贡献”和“损失”的内在联系揭示出来了。具体说说有几个什么样的“损失”呢？▲有两个“损失”，一个是“对于......”，一个是“对于......”。
问题7结合上面说的马克思两方面的贡献，到底“战斗着的无产阶级”和“历史科学”分别指什么而言？▲前者是革命实践的损失而言，后者是革命理论的损失而言。但恩格斯在论述这个论点的两个方面时先后次序颠倒了，这是不是思维前后不一致而导致结构的不严密呢？▲层层深入。符合人们由近到远的认识规律。
问题8现在议论部分，论点有了，论据有了，还少一个结论，请找出来。▲第９段是结论：“他的英名和事业将永垂不朽！”那么第８段写来干什么？不是多余吗？▲不多余，它是用来进一步论证马克思的影响和品格。从什么地方看出马克思具有这种品格？▲从最后一句，体现了他一心为革命，无私无畏的精神品质。
文章结构（论点）（论据）（结论）不可估量的损失科学理论革命实践两个发现：人类历史发展规律剩余价值规律宣传群众组织群众影响和品格永垂不朽其它发现
小结：▲第一、结构严谨而逻辑严密结构前后连贯，步步深入，层次分明而又浑然一体，这严密的结构是建筑在严密的逻辑基础上的，作为无产阶级的领袖，他的科学思想和革命实践是统一的，他的科学理论和他的革命科学观是统一的，他的爱和恨是统一的。作者在结构文章时，正是根据这些事物的内在逻辑联系来组织和安排材料的。▲第二、语言准确而感情深沉。（课后练习二）
3月14日下午两点三刻，当代最伟大的思想家停止思想了。让他一个人留在房里还不到两分钟，等我们再进去的时候，便发现他在安乐椅上安静地睡着了——但已经是永远地睡着了。第1段，追述马克思逝世的时间、地点和情景。研读第一部分
①因为是在葬仪上讲话，需要向全世界公布逝世的准确时间；②强调这是全世界无产阶级应当永远不忘的时刻；③表明马克思生命的每一刻对世界无产阶级都十分宝贵，饱含了对马克思的无限崇敬和赞扬。用讳饰的修辞手法，是为了突出马克思的伟大，因为他是一位卓越的思想家，他的逝世，无产阶级和劳动人民失去了一个最睿智的、最重要的阶级头脑。“下午两点三刻”：“停止思想”不能换成“心脏停止跳动”：
说明了马克思临终的姿态，表明这位无产阶级导师一直工作到生命的最后一刻，流露出死者忘我工作精神的赞颂。表达了作者内心的无限悲痛，破折号加强了这种悲痛感情的表现。表达了恩格斯对马克思的逝世深感遗憾的惋惜之情。“还不到两分钟”“在安乐椅上”“永远”、“睡着”
品位本段“破折号”的作用（1）停顿作用，表示不想说出又不得不说出的矛盾。（2）解释作用，说明“永远地睡着了”。二者交织在一起，表达了复杂的感情
（这个人）的逝世，[对于欧美战斗着的无产阶级]，[对于历史科学]，都是（不可估量）的损失。第一个“对于”是指马克思对无产阶级革命运动的领导作用,第二个“对于”是指马克思对社会科学理论的创建。总纲研读第二部分指出马克思逝世所造成的重大损失。解读第2段
不用“巨大”，而用“不可估量”（无法估计和衡量），因为后者程度最高，强调了马克思逝世的损失之大，同时也赞扬了马克思主义对于指导革命的伟大作用。思考题：把“不可估量”换成“巨大”，“空白”换成“严重情况”，效果怎么样？不用“严重情况”，而用“空白”，因为前者语意含糊，而后者则说明了马克思在无产阶级革命事业中的地位是没有人可以取代的，这是对马克思最确切、最富概括性的评价。“空白”“不久”分别从时间﹑空间上强调了损失“不可估量”。使用“不可估量”来做“损失”的定语，就突出了马克思的逝世对于欧美无产阶级革命事业，对于历史科学所造成的无可弥补的损失。从而高度赞扬了马克思的贡献之大。
解读第3段“马克思发现了人类历史的发展规律”中的“规律”是什么？马克思发现了人类历史的发展规律是物质决定精神,经济基础决定上层建筑两条规律.
为什么要用达尔文的发现作比较？明确：用“马克思发现人类历史的发展规律”同“达尔文发现有机界的发展规律”进行类比，是为了说明马克思发现人类历史的发展规律的划时代意义。达尔文的进化论使人正确认识到人与自然的关系，马克思发现的人类历史的发展规律则让人们正确认识了人与社会的关系。
解读第4、5段明确：不仅如此”的“此”指代“发现了人类历史的发展规律”。马克思“还发现了”“资产阶级社会的特殊的运动规律”。第4段“不仅如此”的“此”指代什么？
这个“还”在这儿表明围绕马克思的丰功伟绩这个中心，把文章的意思又向前推进了一步：由人类历史发展的一般规律，进而发现了资本主义社会的“特殊规律”，这就是剩余价值规律。这个特殊规律的发现，使那些一直“在黑暗中摸索”的经济学家（他们行不清资本主义的剥削实质）和社会主义批评家们（他们诅咒资本主义，空想社会主义）一下子“豁然开朗”了。这一鲜明的对比，说明了马克思这一发现有着划时代的伟大意义。马克思“还发现了”“资产阶级社会的特殊的运动规律”，这里“还”起了什么作用？如何理解 “豁然开朗”“在黑暗中摸索”。
第5段中“一生能有这样两个发现”指的是哪两个发现？从写作方法的角度看，“两个发现”与“他所研究的每一个领域”的关系是什么？“一生中能有这样两个发现”指代的是“人类历史的发展规律”和“剩余价值学说”这两个发现。这句话是对3、4段的概括。由“两个发现”过渡到“他所研究的每一个领域”，从写作方法的角度看，是“点”与“面”和“详”与“略”的关系。表明了作为科学家的马克思，其研究领域之广（“每一个领域”），钻研之深（“不是肤浅地研究”），价值之大（“都有独到的发现”）。表明马克思作为一位科学家研究的领域之广、成绩之大，与马克思是“当代最伟大的思想家”相呼应。
马克思作为“科学巨匠就是这样。但是这在他身上远不是主要的”。”这样““这”指代什么？“这样”指马克思所有科学发现的共同特点：独到、很多、不是肤浅地研究。“这”指代马克思作为科学家在自然科学方面所做的贡献。解读第6段
这句话高度概括了马克思对科学的作用的基本观点，也可以说是马克思的科学观。马克思对科学给予了高度重视。“在马克思看来，科学是一种在历史上起推动作用的，革命的力量”这句话概括了马克思什么基本观点？
两种程度不同的“喜悦”。后者的“喜悦”程度更深些。既然两种发现都令马克思感到喜悦，就表明马克思对任何科学理论均高度重视；但后者喜悦程度深，则表明马克思对与实践有密切联系的科学发现，兴趣尤为浓厚。由此可见，马克思是站在实践的高度上看待科学理论，他认为理论的最终目的是应用于实践，理论必须在实践中得以检验和发展。他不是为科学而科学，他更强调科学在实践中的应用。这一点在第7段中表现得更为突出。列举了马克思的两种“喜悦”，这两种喜悦的程度有什么不同？说明什么？
解读第7段这句话是说，与马克思在革命理论方面的成就相比较，他在革命实践中贡献更为重要。加“首先以示强调。这句话与第6段中“但是这在他身上远不是主要的”相照应。如何理解“因为马克思首先是一个革命家”？
“他的毕生使命”是两个“参加”所领起的短语。第7段第2句抓住两个“参加”，两个“意识到”，“斗争是他的生命要素”，具体说明马克思作为一个职业革命家的奋斗目标和本质特征。这里用的“第一次”表明马克思所参加的革命实践同他的创造一样，都具有划时代的意义。“他的毕生的使命”是什么？
阅读一系列报纸的名称时应注意后面注明的时间，这些时间有它们的连续性，这些名称和时间的背后隐含着一段辗转迁徙的革命生涯，报纸名称实际上是他参加革命斗争的标志，用以说明“他进行斗争的热烈、顽强和卓有成效”。说明“卓有成效”的还有“创立伟大的国际工人协会”。列举一系列报纸有什么作用？
课文第2段在叙述马克思逝世造成的两大方面的巨大损失时，先说对革命实践方面的，后说对革命理论方面的。但从第三段开始具体叙述马克思对无产阶级事业的伟大贡献时，这两方面次序好像颠倒过来了，是颠倒了吗？讨论：
马克思同时具有科学家和革命家这两种身份，但这两重身份并不是对立的，是高度统一的。因为作为革命家的马克思，他对无产阶级革命实践所发挥的作用主要是，用创造性的革命思想为具体的革命实践提供理论指导。课文第7段说“因为马克思首先是一革命家。~参加！~毕生的使命”这段话说明马克思对无产阶级最伟大和最主要的贡献，就是从根本上震撼了资本主义制度和他的国家机器，从根本上唤醒了无产阶级的解放意识的社会方面的“两大发现”所以第3段以下的内容看似与第2段颠倒了，其实没有。第2段是下文的总纲。
3、发现了人类历史的发展规律4、发现了剩余价值５、研究的领域很多，发现独到，不是浅尝辄止不仅如此层进能有这样两个发现，该是很够了。甚至只要能作出一个，也已经是幸福的了层进６、科学观：科学是起推动作用的、革命的力量（从事理论研究的目的：指导革命实践）７、一生主要革命活动真正使命：推翻解放革命业绩：宣传 组织因为马克思首先是一个革命家因果科学家理论家革命家实践家这位科学巨匠就是这样。但是这在他身上远不是主要的。层进
研读第三部分“正因为这样，所以马克思是当代最遭嫉恨和最受诬蔑的人”，其中“这样”指代什么？“最遭嫉恨和最受诬蔑”马克思对此抱什么态度？说明了什么？“这样”是指马克思的划时代的理论创造和革命实践。两个“最”体现在两个“无论”上，无论性质怎样的政府，也无论什么色彩的资产者派别，都毫不例外地疯狂地嫉恨他，恶毒地诬蔑他。马克思对此“毫不在意”，当作蛛丝“轻轻拂去”，这个比喻句含蓄且发人深省，既说明敌人对马克思攻击很多，但十分无力；又说明马克思对敌人的极端蔑视，表现了马克思崇高的精神境界。第8段
“尊敬”、“爱戴”和“悼念”，与“驱逐”、“诽谤”、“诅咒”两种不同的态度说明了什么？两种态度形成鲜明对比，反映了马克思的敌人和战友对待他的两种截然不同的态度，表明了马克思本人及其所投身的事业巨大而广泛的影响。说明马克思是无产阶级最忠实的代表和导师，同时也说明他的理论和实践给了各国资产者以致命的打击，是资产者不可调和的敌人。这个对照与开头呼应，深化了马克思在科学理论和革命实践中无与伦比的作用和地位。
“他可能有过许多敌人，但未必有一个私敌。”这里的“敌人”和“私敌”有何区别？为什么说“可能”？“私敌”是指以我为中心，以“我”的利害区分敌友，这是剥削阶级个人主义的一种表现。马克思没有这样的私敌，说明他不存私念。他是坚定地站在无产阶级的立场上，全力以赴地与形形色色的敌对分子作斗争，因而他有“许多敌人”。这些敌人都是无产阶级的敌人。这个评价含蓄深刻，高度赞颂了马克思光明磊落、大公无私的高尚的革命品格。“可能”是以不肯定的语气表示肯定的含义。
“他的英名和事业将永垂不朽”有什么深刻含义？有什么作用？恩格思最后庄严宣告“他的英名和他的事业将永垂不朽”这句饱含深情和敬意的结语，虽是一般悼词结语，但绝不仅仅是形式的需要，它照应全文，总结全文，是由马克思的丰功伟绩中引申出来的必然结论，体现了作者的心声，也是亿万人民的心声。第9段
理论贡献两个“对于”（总纲）不可估量的损失马克思逝世实践贡献两个发现（点~面）人类历史的发展规律剩余价值的规律每个领域都有独到的见解（用对科学的认识和态度连接上下段）宣传（编报著书）组织(创立工人协会)思想家革命家深远的影响敌人人民驱逐诽谤诅咒尊敬爱戴悼念英名和事业永垂不朽（一）（二）（三）
一、概述：刺激性气体是对眼、呼吸道粘膜和皮肤有刺激性的一类有害气体的统称。其中大多属于工业中的原料、副产品或产品，广泛用于许多化工产品的生产过程中，由于刺激性气体具有腐蚀性，在生产过程中常因设备、管道被腐蚀而发生跑、冒、滴、漏现象，
外逸的气体通过呼吸道进入人体而引起中毒，亦可因意外事故危害周围人群。这种事故一旦发生，往往情况紧急，波及面广，危害严重，容易引起多人同时急性中毒。严重时污染大气、水源、土壤，形成公害，影响居民健康和农作物生长，易于造成重大的社会影响与经济损失。
二、分类：刺激性气体种类繁多，几乎遍及各种工业，但更常见于化工、石化、冶炼、采矿、机械、制药、农药、航天等部门，常见的刺激性气体有：
1、酸：如硫酸、硝酸、盐酸、甲酸、乙酸等2、戊酸氧化物：如二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、四氧化氮。3、卤族元素及卤化物：如氟、氯、溴、碘、光气、三氯化磷、三氯氧磷、三氯氧磷、三氯化硼、三氯化砷、有机氟等。
4、氨及胺：如氨气、甲胺、乙胺、丙胺、丁胺、已胺等。5、酯类：发硫酸二甲酯，二异氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等。6、醛类：如甲醛、乙醛、丙烯醛等。7、醚类：如氯甲基甲醚。
8、酚类：苯酚、甲酚、硝基异丙烯酮等9、酮类：如乙烯酮、甲基异丙烯酮等。10、金属与类金属化合物：如氧化镉、羰基镍、五氧化二钒，硒化氢、磷化氢、硫化氢等。11、其它：如百草枯、有机磷、臭氧等。
具有刺激作用的毒物种类很多，常见的有氯、氨、光气、氮氧化物、二氧化硫等。这些物质可因蒸发、升华及挥发后产生的蒸气、烟雾而刺激机体，主要是呼吸系统。三、毒性作用：刺激性气体对机体的刺激作用，常以局部损害为主，主要对呼吸道粘膜、眼及皮肤有直接刺激作用。刺激作用过强时会引起全身反应，严重者甚至危及生命。
所造成的人体损害主要表现为化学性眼灼伤（结膜炎、角膜炎、穿孔伤等），化学性皮肤灼伤，化学性鼻咽炎、气管-支气管炎、肺炎、肺水肿，甚至表现为成人呼吸窘迫综合征（ARDS），可因急性呼吸衰竭而死亡。损害的严重程度主要取决于浓度及暴露时间的长短，同时它们的水溶性不同，其作用部位、潜伏期亦不相同。按刺激性气体的化学特性可分为：
1、高水溶性，如氨气、氯化氢等，这类毒物在水中的溶解度大，遇潮湿组织可迅速形成强酸或强碱，在眼和上呼吸道的潮湿组织表面很快溶解，形成酸或碱类物质，产生速发的、强烈的刺激作用，对上呼吸道产生明显的烧灼和刺激腐蚀作用，临床表现主要为刺激症状，严重者发生喉头痉挛、水肿引起窒息死亡。如大量吸入出现肺水肿时常无潜伏。
2、中等水溶性，如氯气、二氧化硫，这类毒物在低浓度时只侵犯眼和上呼吸道，而高浓度时则侵犯全呼吸道。3、低水溶性刺激性气体，如氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、羰基镍等，通过上呼吸道时因溶解少，对上呼吸道的刺激作用弱，气体吸入量就相对增多，易进入呼吸道深部，逐渐与水分作用而对肺组织产生刺激和腐蚀。
因而常易引起化学性肺炎、肺水肿。低水溶性刺激性气体中毒的发病有一定的潜伏期，潜伏期随吸入毒物的量、毒物浓度及接触时间有关。
四、中毒性肺水肿的发病机理：肺水肿的发生主要取决于化学物的理化性质、浓度、作用时间以及个体的应激能力。其发病与心源性肺水肿不同，心源性肺水肿的发生主要是由于心泵衰竭、排血功能障碍，从而引起静脉淤血、肺毛细血管压力增高，液体渗出。
中毒性肺水肿则不相同，其发病机理可归纳为以下几点：1、肺泡壁和血管通透性增强，高浓度刺激性气体直接损伤肺泡上皮细胞，使肺泡壁毛细血管通透性增加形成肺水肿。
早期肺水肿液体由毛细血管渗漏到毛细血管与肺泡壁之间的间质组织、血管、支气管周围间隙，形成间质型肺水肿；随着病情的进一步发展，肺I型细胞发生水肿、变性、基底膜脱落，使肺泡通透性增加，液体进入肺泡，出现肺泡型肺水肿。
2、肺表面活性物质减少：肺泡II型上皮细胞受损伤后，肺表面活性物质减少，肺表面张力明显增加、肺泡萎陷，促进液体从血管内进入肺间质。3、血管活性物质释放与肺毛细血管通透性增加，中毒使体内释放大量血管活性物质，如组织胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等，这些物质都可增加血管通透性，从而形成肺水肿。
4、神经体液因素：毒物通过交感或副交感神经引起肺毛细血管收缩或扩张，使血管壁通透性增加；中毒时交感神经兴奋，可使淋巴管痉挛，引起淋巴回流障碍，加重肺水肿。5、产生氧化物：由于肺发生刺激性炎症，肺内大量积聚的肺泡巨噬细胞及多型核细胞，在吞噬异物的同时产生大量的氧化物质，造成细胞膜结构损伤，导致通透功能障碍。
6、缺氧：可引起毛细血管痉挛，使毛细血管压力增加，促进肺水肿产生，缺氧还可以导致毛细血管麻痹性扩张，血管内液体成分漏出增加，更加重了肺水肿。
五、临床表现：1、眼和上呼吸道刺激症状：出现畏光，流泪，结膜充血、水肿，流涕，咽痛，咽部充血、水肿，发音嘶哑，呛咳，胸闷等。
2、喉痉挛、水肿、窒息：吸入高浓度刺激性气体如氯、氨、硫酸二甲酯、二氧化硫等急性中毒时，立即引起喉头反射性痉挛、水肿、灼伤，临床表现呼吸急促、喉鸣、紫绀，可因窒息而死亡。
3、呼吸道化学刺激性炎症：常表现为化学性气管炎、支气管炎或支气管周围炎、化学性肺炎等。可出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷等，可有轻度紫绀，两肺干湿性啰音。X线检查有肺纹理增多增粗，边缘不清或存在片状阴影。
4、化学性肺水肿：是指吸入高浓度刺激性气体后所引起的肺间质及肺泡腔液体过多积聚为特征的病症，最终可导致呼吸衰竭，是职业中毒常见的急症之一。其临床表现可分为四期：
（1）刺激期：吸入刺激性气体后，在短时间内发生呛咳、流涕、咽痛、胸闷等症状。尚可伴有头晕、恶心、呕吐等，体检可见眼结膜、咽喉充血，胸部呼吸音粗糙，偶可闻及哮鸣音。但有时这期的症状并不明显
（2）潜伏期：自觉症状减轻或消失，病情相对稳定，肺部潜在病变可继续发展，本期长短取决于吸入刺激性气体的种类和剂量，水溶性大，剂量大其潜伏期短，
反之则潜伏期长，一般为2-6小时，本期末出现轻度胸闷、气短、肺部出现少许干性啰音，胸部X线可见纹理增多，模糊不清等。此期的临床表现虽不突出，但在病情的转归上具有重要的作用，应注意积极防治或减轻肺水肿。
（3）肺水肿期：突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、并咳出大量粉红色泡沫痰，患者出现紫绀、烦躁不安、大汗淋离，呼吸、心率增速，血压下降，两肺大量湿性啰音，X线胸片示全肺透亮度降低、肺纹理模糊、可见散在斑片状或棉絮样、云雾样阴影，肺门影增宽，提示肺泡型肺水肿。
此时患者可有低氧血症，CO2潴留、并发混合性酸中毒，自发性气胸，纵膈气肿，肝、肾、心脏损伤及继发肺部感染等。肺水肿发生后24小时内变化最为剧烈，如治疗不及时，可进入ARDS期，出现呼吸循环衰竭。
（4）恢复期：肺水肿经抢救治疗后，如治疗得当，一般3—4天症状缓解，体征消失，7-10日基本痊愈，肺功能基本正常，大多不留后遗症。X线胸片、血气分析，心电图和白细胞均恢复正常。
5、ARDS：ARDS是肺水肿的一种类型，由刺激性气体所引起的ARDS表现为以进行性呼吸窘迫，重度低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。本病肺损伤严重，预后凶险，病死率可高达50%。
ARDS的临床过程大体和中毒性肺水肿相似，其共同的病理生理特点是弥漫性急性肺损伤、肺微血管通透性增加、肺间质水肿及肺泡表面活性物质缺失，肺泡萎陷造成肺泡通气不足，气体弥散障碍，通气血流比例失调。
但ARDS在疾病程度上更为严重，有明显呼吸窘迫、呼吸频率＞28次/min，两肺满布湿性啰音，明显紫绀，低氧血症：PaO2≤8kpa（60mmhg）和(或)氧合指数（PaO2/FiO2）≤40kpa（300mmhg）胸部X线出现边缘模糊的斑片状或大片状密度均匀的阴影，有肺间质及肺泡水肿表现，一般氧疗难以纠正，予后较差。
6、并发症：重症中毒性肺水肿在发生发展过程中，如毒物作用强和缺氧等因素不能及时纠正，可发生休克、酸中毒、脑水肿和心肌损害或出现中毒性肾病，中毒性肝病或ARDS。常见的肺部继发症有肺部感染（细菌性或霉菌性）肺不张、阻塞性细支气管炎、肺纤维化等；此外还有纵膈气肿和皮下气肿、气胸、咯血等。
七、诊断及分级诊断急性刺激性气体中毒的诊断需依据短期内接触较大量化学物的职业史，结合症状、体征、胸部X线表现，血气分析，血象改变，综合分析，排除其他原因所致呼吸系统疾病后进行诊断。其诊断分级常可分为三度。
1、轻度中毒：以眼结膜、上呼吸道、气管、支气管损害为主。临床表现为眼、上呼吸道炎症，支气管炎或支气管周围炎，肺部听诊有干性啰音，无湿性啰音、X线征象为纹理改变，予后良好。2、中度中毒：病变以肺部损害为主，表现为化学性支气管肺炎或间质性肺水肿。患者出现呛咳、胸闷、气促、轻度紫绀，肺部听诊除有干性啰音外，且出现湿啰音，但不广泛。
X线征象除肺纹理改变外，且可见网织状阴影，肺野透亮度降低或有散在边缘模糊的点片状、斑片状阴影，病变较局限。3、重度中毒：病变以肺部严重损害为主，且可伴发严重的并发症，表现为严重的化学性肺炎或肺泡性肺水肿，患者有剧咳，咯大量粉红色泡沫状痰，呼吸困难、明显紫绀，肺部听诊满布干、湿性啰音，
X线征象、两肺野均可见密度较低，边缘模糊的斑片状阴影或密度不均匀的絮状阴影，有的互相融合成大片阴影或呈蝶翼状阴影，血气分析PaO2/FiO2≤40kpa（300mmhg）病变较广泛。
八、急性刺激性气体的救治：（一）轻、中度中毒：处理灼伤、预防肺水肿。
1、防止毒物继续进入：使患者迅速脱离现场，脱去污染衣服、保暖、污染部位迅速用大量清水彻底清洗，可采用中和剂，如为酸性气体可用4-5%碳酸氢钠溶液，如为碱性气体可用2—4%硼酸或5%醋酸溶液冲洗或湿敷，但一些无机氯化物遇水产生氯化氢和大量热，可加重灼伤应先用布类把液体吸掉，再用水冲洗。
呼吸道可按上述原则采用中和剂3—5ml，雾化吸入。或配成雾化剂（地塞米松5mg，异丙基肾上腺素0.5%的0.5ml，庆大霉素4万μ，氨茶碱125—250mg加生理盐水100ml），分次喷雾吸入，每日2—4次。
眼灼伤用生理盐水或中和剂冲洗，有角膜损伤，滴阿托品散瞳，眼结膜下自血疗法（1ml自血，每边眼注射0.5ml，连用3天），滴抗菌素眼药水（氯霉素眼药水、利福平眼药水、诺氟沙星眼药水、金霉素眼药水、素高捷疗眼膏），
眼部碱性灼伤用硼酸水冲洗、滴维生素C眼药水（25%葡萄糖10ml+Vitc200mg），后期用辅酶A眼药水（辅酶A100μ+生理盐水5ml）。若同时伴有皮肤粘膜灼伤，应及时清洗毒物，治疗创面。
2、激素的应用：为增加机体应激能力，减少肺泡壁及肺毛细血管的通透性，应及早使用皮质激素，首剂选用地塞米松10mg.iv，必要时4—6h重复应用，一日总量20—30mg。3、控制静脉补液量：要保持出入量为负平衡（相差500—1000ml），以不加重肺水肿为原则。
4、对症处理：精神紧张可给予镇静剂，咳嗽可给予镇咳去痰剂，在紧急情况下如发生喉痉挛，可将舌轻轻拉出，给小量镇静剂如安定、利眠宁等，或针刺人中、合谷。
如为喉头水肿，应迅速做气管切开，如无条件，可用粗针头直接向气管内插入。如遇支气管痉挛，可给支气管解痉剂（喘乐宁喷雾剂、舒喘宁片剂、博利康尼片剂、舒弗美（茶碱控释片）和酮替芬片剂口服或用氨茶碱iv。静滴肾上腺皮质激素，效果亦较好。
（二）化学性肺水肿的抢救：化学性肺水肿主要是由于毒物刺激作用使肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮通透性改变淋巴循环障碍所致引起肺间质和肺泡积液，导致肺组织水肿致呼吸系统的通气功能和换气功能障碍。
引起化学性肺水肿最常见的刺激性气体是氯气、光气、氯化氢、氮氧化物、氨、硫酸二甲酯等。化学性肺水肿是刺激性气体中毒的主要死亡原因，能否及时发现、及时治疗，是抢救的关键。1、迅速纠正缺氧：是抢救肺水肿或ARDS的中心环节。用鼻导管、鼻塞给氧，初始氧流量2—4L/min，以后逐渐增至5—8L/min，甚至9—10L/min。
氧气要适当加温，并充分湿化，以减少刺激，亦可采用附有活瓣和气囊的面罩给氧，但上述方法氧浓度仅达50%，仅适用于轻症。若给氧效果不佳和病情较重时，需及时行气管插管和气管切开，应用呼吸机加压给氧。先用间歇正压呼吸（IPPB），若效果不佳时，可改用呼气末正压呼吸（PEEP）。
呼吸机在吸氧时产生正压，将空气压入肺脏，呼气时呼吸道保持在大气压以上，使整个呼吸周期内肺泡保持正压，防止肺泡闭塞，使充满液体或不张的无气肺泡扩张，肺顺应性增加，
减少或倒转毛细血管腔与间质腔的压力梯度，减少肺内静脉回流量及毛细血管内液体的渗出，打开萎陷的肺泡并增加通气量，消除气道内的泡沫性气泡以改善通气与弥散功能、减少呼吸肌的疲劳。
正压呼吸容易使腐蚀性较大的毒气如氨、硫酸二甲酯等引起气胸及纵膈气肿应慎用。此外，正压呼吸能使痰液潴留，因而有大量泡沫痰的病人应慎用。正压呼吸可增高肺内静脉压，减少外周静脉血到肺的回流量，使左心室排出量减少，因此有低血容量时应慎用。
刺激性气体中毒通常不用高压氧，因常有细支气管阻塞，减压时容易出现气道伤。氧浓度应低于70%，吸氧时间不能过长，而应有恰当的间歇，长时期的加压给氧易损害肺表面活性物质和肺上皮细胞，可导致肺通气量和弥散功能减退。
2、解毒：吸入酸类化学物质如氯、氮氧化物、硫酸二甲酯等，可用5%碳酸氢钠溶液或1/6M乳酸钠溶液进行雾化吸入或气管内滴入。吸入碱类化学物如氨等，可应用2—5%硼酸或柠檬酸溶液雾化吸入或气管内滴入。
3、消泡剂的应用：肺水肿时渗出液在气道内随呼吸形成水泡，阻塞呼吸道，是造成缺氧的重要原因。及时清除气道水泡，保证氧能迅速达到肺泡进行气体交换，是解除低氧血症的重要措施。
常用的抗泡沫剂有两种：（1）酒精：用20-30%溶液，但对粘膜有刺激性，不宜用来治疗化学性肺水肿；（2）1%硅酮（硅油），适用于治疗化学性肺水肿。二甲基硅油雾化吸入，5分钟开始起效，有效率90%以上。
4、缓解支气管痉挛：使用氨茶碱250mg加10-25%G.S40ml.iv，有缓解支气管痉挛及轻度血管扩张作用，亦可用喘定0.25—0.5g.im。此外局部超声雾化吸入地塞米松和异丙基肾上腺混合液，有解痉、减少渗出，液化粘膜的作用。
雾化液配方为：0.5%异丙基肾上腺素2ml，α—摩蛋白酶5mg，地塞米松5mg，氨茶碱250mg，1%普鲁卡因2ml，庆大霉素8万单位加生理盐水或4%碳酸氢钠或4%硼酸至50ml，每次10—15ml，每日4—8次。
5、降低肺毛细血管通透性，改善微循环：（1）及早使用糖皮质激素：肺水肿的基本病理变化是毒物损坏毛细血管和肺泡壁，因而糖皮质激素是治疗本病的重要药物。早期、足量、短程应用糖皮质激素是治疗肺水肿的关键。
糖皮质激素可以改善毛细血管壁的通透性，减少或阻止胶体、电解质及细胞液等向血管外渗出，从而使水肿消退，增加中枢神经系统应激能力和抗炎、抗过敏及支气管解痉作用，能够提高细胞对缺氧的耐受力，达到利尿和扩张末梢血管、降低毛细血管阻力、改善微循环等疗效。
糖皮质激素使用原则：早期（中毒后24h内用）足量（地塞米松20—50mg/d，重症60—80mg/d）短程（疗程3—5天，到胸片肺水肿吸收及体征基本消失时停药），用药时间过长可诱发感染或消化道溃疡出血，并可延迟毒物所致肺部损伤的早期修复，甚至形成肺脓肿。
但对有机氟聚合物的热裂解气、氮氧化物、氨等中毒，为防止肺水肿复发或后遗肺间质纤维化，阻塞性纤维化性支气管炎或支气管哮喘，可用小剂量（口服和局部喷雾）持续用药至1—2周。
（2）东莨菪碱或山莨菪碱，此类药有松驰平滑肌、减少气道分泌、调节微循环，扩张周围血管功效，东莨菪碱常用量0.01—0.1mg/kg.iv.，每15—30min一次，一般用1—4次；山莨菪碱10mg.im，用1—4次。
（3）纳洛酮：在应急的情况下，机体产生β-内啡肽可明显抑制儿茶酚胺类等维持正常循环功能的介质的功能，并能抑制腺苷酸化酶活性，使CAMP生成减少，导致心律减慢，心搏出量下降，休克等反应。纳洛酮为β-内啡肽拮抗剂，通过对β-内啡肽不良作用的拮抗而起作用。
在应急情况下，除使用糖皮质激素外，应用纳洛酮，能有效减轻机体损伤。用法：首次0.4-0.8mg静脉注射，之后每30分钟-2小时用0.4mg或4mg加入葡萄糖液中静滴维持（烦躁的病人量可适当减少）（4）乌司他丁：能抑制炎症介质的过度释放，改善微循环及组织灌流，具有解毒、抗休克、防治MODS发生的作用。每天40万U静脉滴注，可用7-10天。
（5）抗氧化剂的使用：还原型谷胱甘肽能加强细胞的生物氧化能力，加速对H2S的解毒作用；（6）低分子右旋糖酐：有减少红细胞凝聚及微血栓形成增加血容量，促进利尿作用。每日用量不宜超过1000ml。（7）利尿：可减少肺循环容量，改善肺水肿，常用速尿20mg静脉注射，但血液浓缩明显时要慎用。除非有脑水肿，不宜用甘露醇，因其可加重肺间质水肿。
6、并发症的防治：（1）肺部感染：刺激性气体对呼吸道产生腐蚀作用，坏死的气道组织和蛋白含量高的水肿液都是细菌良好的培养基，同时淋巴回流受阻及大量糖皮质的应用，极易发生肺部感染，须早期、有效进行抗感染治疗。
（2）气胸、纵膈气肿、皮下气肿：可采用常规抽气或闭式引流等措施。（3）坏死粘膜的脱落：多见于氨及硫酸二甲酯中毒患者，出现呛咳、痰中带血及片状、条状、树枝状气管粘膜混染在血痰中，应鼓励患者咳出，注意（8）注意吸痰、翻身、拍背，保持呼吸道通畅。必要时气管插管及气管切开，吸取脱落、坏死的粘膜组织，以防止气管阻塞。
（4）防治电解质紊乱：由于气道内有大量肺水肿渗出液，致使二氧化碳排出受阻，加上缺氧、无氧代谢使体内乳酸增加，因此常发生酸中毒。注意纠正过度换气所引起的呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。缺氧后，钾由细胞内外流，钠由细胞外内移，可出现高钾血症、低钠血症，应及时防治。
（5）中毒性心肌损害、休克：中毒性心肌损害是由于毒物直接作用（如有机氟热裂解气中毒）或肺水肿引起缺氧的间接作用（如氯、氨、光气等中毒），主要应以纠正低氧血症辅以糖皮质激素、能量合剂、二磷酸果糖等保护心肌药物。
休克往往是由于血容量不足，应注意适当补充液量除输液外可补充血浆及右旋糖酐等血浆代用品，但不能输液过量，特别注意输液的速度，不然会加重肺水肿和并发脑水肿。
微信/支付宝扫码支付