最新《诫子书》优质课件教学讲义PPT

《诫子书》优质课件 诸葛亮诫子书 学习目标1、读准字音，熟读成诵。2、注意词语的积累和文句的翻译与理解。3、理解文中深刻的人生道理和父对子的殷殷期望。 夫淡泊淫慢遂庐读准字音，熟读成诵（fú）（dàn）（bó）（yín）（suì）（lú） 诫子书夫君子之行,静以修身,俭以养德;非淡泊无以明志,非宁静无以致远。夫学须静也，才须学也。非学无以广才，非志无以成学。淫慢则不能励精，险躁则不能治性。年与时驰，意与日去，遂成枯落，多不接世，悲守穷庐，将复何及！夫/君子/之行,静/以修身,俭/以养德;非淡泊/无以/明志,非宁静/无以/致远。夫/学须静也，才/须学也。非学/无以/广才，非志/无以/成学。淫慢/则不能/励精，险躁/则不能/治性。年/与时驰，意/与日去，遂/成枯落，多/不接世，悲守/穷庐，将/复何及！ 夫君子之行,静以修身,俭以养德;非淡泊无以明志,非宁静无以致远。诫子书告诫，劝勉书信fú,句首发语词屏除杂念和干扰，宁静专一用来君子的行为操守，以宁静来修养身心，以节俭来培养品德。明确，坚定到达远大目标，形作名不能淡泊自守，就无法明确志向，不能宁静专一，就无法达到远大目标。内心恬淡，不慕名利 夫学须静也，才须学也。非学无以广才，非志无以成学。淫慢则不能励精，险躁则不能治性。增长，形作动放纵懈怠振奋精神轻薄浮躁修养性情学习必须静心专一，而才干来自于学习。不学习就无法增长才干，不定下志向就无法学有所成。放纵懈怠就无法振作精神，轻薄浮躁就不能修养性情。 年与时驰，意与日去，遂成枯落，多不接世，悲守穷庐，将复何及！疾行，指迅速老去意志消失最终凋落，衰残。比喻人年老志衰，没有用处。穷困潦倒之人住的陋室。又来得及年纪随时光而疾速逝去，意志随岁月而消失，最终年老志衰，大多对社会没有什么贡献，只能悲哀地坐守着那穷困的屋舍，那时再悔恨又怎么来得及！ 问题探究1、诸葛亮写这封信的用意是什么？2、文章主要从哪两个方面进行分析论述，文中表明作者观点的句子又是怎样展开论述的？3、“君子之行……无以致远。”这句话的核心是一个“静”字。“俭以养德”与“静”有何关系？4、诸葛亮围绕学习告诫儿子，要成才须要具备的条件是什么？这几个条件之间有什么关系？ 1、诸葛亮写这封信的用意是什么？诸葛亮写这封信的用意是告诫儿子要修身养性，生活节俭，以此来培养自己的品德，并注意珍惜光阴，勉励他刻苦学习。 2、文章主要从哪两个方面进行分析论述，文中表明作者观点的句子又是怎样展开论述的？文章从修身和治学两个方面进行论述，无论是学习还是做人，作者强调的是一个“静”字：修身须要静，学习须要静。把失败归结为一个“躁”字，把“静”与“躁”进行对比，增强了论述效果。 3、“君子之行，静以修身，俭以养德，非淡泊无以明志，非宁静无以致远。”这句话的核心是一个“静”字。“俭以养德”与“静”有何关系？因为节俭方可清心寡欲，避免浪费。这就要求人们的内心世界始终保持宁静，不会为贪图丰厚的物质享受而分神劳力。“俭以养德”是建立在“静”的基础上的美德。 4、诸葛亮围绕学习告诫儿子，要成才须要具备的条件是什么？这几个条件之间有什么关系？成才必须具备三个基本条件：立志、学习、惜时。诸葛亮主张以俭养德、以静求学、以学广才，这三者是缺一不可的。志是成才的前提和基础，但志向的培养又必须修养道德。 A、淡泊：苟利国家，不求富贵（《礼记》）；不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵（陶渊明）；水能性淡为吾友，竹解心虚即我师（白居易）;心闲天地本来宽。（陆游）B、立志：古之成大事者不惟有超世之材，亦有坚忍不拔之志（苏轼）;长风破浪会有时，直挂云帆济沧海（李白）；安得广厦千万间，大庇天下寒士俱欢颜；（杜甫）穷且益坚，不坠青云之志（王勃）； 颈原性头痛的治疗博爱医院耿永彪 颈原性头痛的提出1983年Sjaastad提出颈源性头痛1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈原性头痛的分类标准1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支原性头痛。亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。颈原性头痛已经在临床被广为接受。 颈原性头痛的发病机制头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系 颈原性头痛的解剖学分类根据神经根的不同受累部分神经原性疼痛：神经根的感觉根纤维受刺激肌原性疼痛腹侧运动神经根受刺激 颈原性头痛的解剖学基础第１颈神经在寰椎后弓上方发出第１颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈原性头痛的主要神经第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌第１、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。 颈原性头痛的解剖学基础这些神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后角内联系。 颈原性头痛的解剖学基础这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。第１、2、3颈神经离开椎管后在柔软的肌肉组织内，软组织炎症、缺血、损伤、压迫、不适当按摩会影响神经的功能，引发颈原性头痛。 颈原性头痛的定义颈原性头痛学会将颈原性头痛描述为：在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部。为此，颈原性头痛学会又补充了颈原性头痛的特征，特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。 颈原性头痛的定义在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。 颈原性头痛的诊断标准Sjaastad等认为颈原性头痛的诊断必须具有以下三个特征：１.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；２.按压颈部引起头痛；３.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.其他特征可有可无，如枕大神经阻滞后疼痛增加。其他作者对颈原性头痛有不同的定义 颈原性头痛的诊断标准国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准。把颈2神经阻滞有效当作颈原性头痛的一个特征。而国际疼痛研究会（IASP）则对颈原性头痛的各种表现形式进行概括，但没有特指必须有确切的病理以明确诊断。 临床实践中颈原性头痛诊断上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈原性头痛的重要依据。头颈部的外伤史疼痛范围符合分布规律神经根刺激症状影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。 HIS颈部紊乱引起头痛的标准（A）疼痛固定于颈部和枕部，可以放射至颞部，顶部或耳部；（B）在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重；（C）至少包括以下一项：１.颈部被动运动受限。２.颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应发生改变。３.异常性肌肉压痛。（D）放射学检查至少发现以下一项：１.伸屈运动异常；２.异常体位；３.骨折，先天性异常，骨肿瘤，风湿性关节炎或其它病理改变。 颈原性头痛的描述几乎完全局限于一侧的中到重度头痛始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作愈发频繁，疼痛时轻时重临床症状和体征显示颈部受累颈神经或交感神经试验性阻滞阳性 IASP颈原性头痛的主要诊断标准Ⅰ单侧头痛，不累及对侧。Ⅱ颈部受累的症状和体征：a疼痛特点：１.疼痛性质相似，由颈部运动和或单一长久的头部姿势引起的疼痛。２.疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。b单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。C颈椎活动范围减少。 一、一般性治疗对于病程较短，疼痛较轻的患者采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时口服非甾体抗炎药对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。 休息很重要减轻患者的工作压力和精神紧张，改善情绪。颈椎间关节的退行变多由于颈部外伤或长期劳损引起，康复治疗非常重要。颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛，调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。 二、注射疗法在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。对神经阻滞试验阳性者均适用。 注射治疗要坚持个体化原则。注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位有针对性地为其制定注射治疗方案。并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。 颈椎旁病灶注射在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗。 操作方法患者可取坐位或仰卧位第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1～2cm，坐位时相当于下颌角水平。确认标记穿刺点，垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.5～1cm注射2ml药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液。注意呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。 注意事项第2颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重要神经、血管由有经验的医生治疗椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入,进针时要多次回吸，严防误入椎动脉注药时应先注入少量试验量，无不良反应再缓慢注射 注意事项注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner’s综合征,可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。 颈椎关节突关节注射取患侧朝上的侧卧位，以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择穿刺点。用25G5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺人，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5ml确认无误后，注人0.25%～0.5％利多卡因１ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。 寰枢椎间关节注射病人取俯卧位，X线从后部射入。用25G4cm穿刺针向关节腔穿刺。穿刺针到达关节后面，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内小范围内移动穿刺针可避免反复的试穿刺。刺人关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。关节腔造影证实后注入阻滞药液1ml寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节原性头痛。 寰枕关节注射寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少,同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险应在X线透视下施行寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法寰枕关节注射用于治疗寰枕关节原性头痛 颈部硬膜外腔注射经注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。 颈神经毁损治疗及手术治疗经各种非手术治亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑骨外科手术活疗。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在Ｘ光透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支。 颈神经后内侧支射频热凝术是一种神经破活性阻滞疗法。在X线透视下穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90°，连续加热时间为60秒。此法操作简单，创伤小，但远期效果差，治愈率约40％。有人提出有加速退化或发生骨赘之嫌。只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。 颈神经后内侧支乙醇阻滞术也是一种神经破坏性治疗在穿刺成功后，先给与1％利多卡因行实验性阻滞，观察无异常反应，注射无水乙醇1－2ml。适应症同射频热凝术方法较简便也适用于继发性颈原性头痛 颈神经后内侧支切断术适应证：诊断明确，神经试验性阻滞阳性;反复注射治疗效果不持久或无效，疼痛顽固发作，严重影响患者的工作和生活;尚无关节突骨赘形成、影像学异常改变等表现者，除外颈椎间盘突出症或椎管肿瘤。 颈后路小关节减压术对与已有明确小关节增生，骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状者，经注射治疗效果不持久的严重颈源性头痛患者可行颈后路小关节减压术。手术的目的是解除因小关节增生，骨赘形成颈神经根卡压。小关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结构，手术危险性较大，技术要求较高。术者须具丰富临床知识和较高的手术技巧方可进行，须严格掌握适应证。 手术治疗的效果有待证实。最近研究表明大多数外伤后颈源性头痛病例，在伤后1年内疼痛消失。这一结果让人对外伤后颈源性头痛的手术治疗提出疑问。颈部结构在某些头痛的病理生理中扮演着重要的角色，或是因果关系，或是共同起作用，但关于颈部和头痛之间关系的描述还不够充分。外伤和颈源性头痛之间的关系需要进一步说明， 谢谢