最新人教版小学数学三年级下册《数学广角——搭配问题》教学讲义PPT

今天我要去参 加羊羊运动会, 我该穿什么衣 服去呢？ 如果一件上衣和一件下装搭配算一种方法，一共有多少种不同的穿法呢？ 有 6 种不同的穿法。    ⑥ ④ ⑤ 饮料和点心只 能各选一样， 我有几种不同 的搭配方式呢？ 豆浆 牛奶 果汁 饼干油条蛋糕 汉堡 3×4=12（种） ⑥① ② ③ ④ ⑤ 下M ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑾ ⑿ 能组成哪几个不 同的两位数呢？ 试试看： 3、6、9 十位是3： 36 39 十位是6： 63 69 93 96十位是9： 先确定十位上的数 先确定个位上的数 个位是3： 个位是6： 个位是9： 63 93 36 96 39 69 拓展延伸： 知道吗？不仅衣服可以搭配，数字 可以搭配，连文字也可以进行有趣的 搭配呢？老师这有三个字，读 、书 、 好。这三个字一共有多少种不同的排 法呢？ 读书好，读好书， 书读好，书好读， 好书读，好读书, 周围血管扩张药(peripheral vasodilators)：直接扩张小血 管平 滑肌和钾通道开放或通过作用于肾上腺素能受体而舒张周围 血管的药物 临床应用的血管扩张药种类很多，归纳起来可分为Ⅱ大类： 一类是直接松弛血管平滑肌的药物，即直接血管扩张药， 如肼苯哒嗪，硝普钠和硝酸酯类; 另一类是通过不同作用机理，最终导致血管扩张的药物， 包括α-肾上腺素受体阻断药、钙拮抗剂和血管紧张素转化酶 抑制剂。 周围血管扩张药在临床上主要用于： 周围循环障碍性疾病如肢端动脉痉挛症、偏头痛、梅尼埃 尔氏病、闭塞性脉管炎、降血压，也用以抗心力衰竭。 临床实践证明: 血管扩张药在适宜剂量下，动脉血压不变或轻度降低、心 率变化不大。但剂量过大，可引起严重低血压，故应用时 应从小剂量开始，并密切监护心率和血压。长期应用不能 立即停药，否则易引起反跳。 缺点： 血管扩张药长期应用，因反射性神经-体液变化而减弱其降压 作用 ①激活交感神经N → HR↑、耗O2 ↑ →诱发加重心绞痛 ②肾素活性↑ → 钠水潴留。一般不宜单用，常与利尿药和β 受体阻断药等合用，以提高疗效，减少不良反应。 1、直接舒张血管药 ①肼苯哒嗪 ②硝普钠 ③氟桂利嗪胶囊 ④吲达帕胺（寿比山） ⑤枸橼酸西地那非片 ⑥地巴唑 ⑦烟酸罂粟碱注射液 ⑧甲磺酸倍他司丁 ⑨维生素E烟酸酯胶囊 ⑩盐酸地芬尼多片 ⑪ 长春西丁注射液 ⑫前列地尔注射液 2、α-肾上腺素能受体阻滞药（ α-阻滞药） ①酚妥拉明(瑞支亭) ②氢麦角碱 ③哌唑嗪 3、血管紧张素转换酶抑制剂 ①甲巯丙脯酸（卡托普利） ②苯丁酯脯酸(依那普利) 硝普钠 1.扩张小A、V 2.静滴高血压急症（首选）、高血压合并心衰、控制性降 压 3、长期—血中氰化物升高→中毒或甲低（可用硫代硫酸钠 抢救） 4、对光敏感，黑纸包裹，新鲜配制 米诺地尔 【机制】 1.K+外流↑ → 细胞膜超极化 →Ca2+内流↓ 2.血管平滑肌松弛→血管扩张→Bp ↓ 注意：降压时伴有HR ↑、CO ↑，合用利尿药，β-受体阻断 药疗效好。 米诺地尔与常规降压药联合应用治疗血液透析患者顽固性高 血压《医药前沿》2013年25期 文献报道：35例血液透析伴顽固性高血压患者服用常规降压 药效果不理想，加服米诺地尔（2.5-5mg，每天两次）六个 月，分别在不同时期观察期降压效果极其副作用。结果服用 此药6个月后， 35例顽固性高血压病人的血压得到有效改善， 并且其副作用例如多毛、皮肤黝黑尚可接受。米诺地尔作为 一种强效血管扩张剂，可以有效控制MHD患者的顽固性高血 压。 肼苯哒嗪 【机制】松弛小动脉平滑肌→外周阻力↓ → Bp ↓对卧位和 立位血压均有效。 妊娠期高血压的治疗药物主要根据其是否能够有效地控制 孕妇的高血压，同时兼顾母儿的安全性进行选择 文献报道：妊娠合并慢性高血压长期治疗可用药物有肼苯 哒嗪、中枢性降压药和β-肾上腺素受体阻断剂等。用于快 速控制急性妊娠期高血压的药物主要有周围血管扩张药、 拉贝洛尔和钙离子拮抗剂等。《国外医学》（内科学分册） 2005,32（10）    吲达帕胺（磺胺类） 1.强效、长效 2.血管平滑肌的松弛作用强 3.无蓄积作用（适于肾功不良者） 4.不良反应少，不引起血脂改变 吲达帕胺与苯那普利联合治疗老年高血压 文献报道：吲达帕胺属非噻嗪类利尿剂，具有钙拮抗作用和 利尿作用，苯那普利是非巯基血管紧张素转换酶抑制剂，可 阻断R-A-A系统，使周围血管扩张，血压下降，二者是目前 应用较广泛的降压药之一，对两药联合应用的远期疗效和安 全性进行观察吲达帕胺与苯那普利联合治疗老年高血压效果 显著。《现代医药卫生》2002年第8期 抗休克血管活性药 休克是由于维持生命的重要器官（如心、脑、肾 等）得不到足够的血液灌流而产生的、以微循环 血流障碍为特征的急性循环不全的综合病征。 根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施： 1.病因治疗 2.补充血容量 3.纠正酸血症 4.应用血管活性药物（血管收缩剂和血管扩张剂） 治疗休克的着手点： 1、改善微循环血流障碍：毛细血管灌注不良,因而治 疗休克就从这个根本问题着手 2、血管收缩剂或血管扩张剂的使用：在补充血容量 的基础上使用 3、使不同器官在同一时间内有区别地发生血管收缩 或血管扩张作用,则最有利于改进休克状态下重要器官 的供血不足,例如使结缔组织、皮肤、骨胳肌等小动脉 收缩,而使心脏、肝脏、肾的小动脉扩张,从而改善这些 器官的供血情况。 血管收缩药与血管扩张药的选择 1、以外周阻力下降，血压降低，心输出量正常或稍多为主的 高排低阻型休克（温暖型休克），见于休克早期，选用收缩 血管药，如多巴胺、去甲肾上腺素等药。 2、以微血管痉挛期为主的低排高阻型休克（寒冷型休克）为 重症休克和休克晚期，应用扩血管药。 3、虽然两类药物作用相反，但在一定条件下又可能是相辅相 成的。目前已被广泛用于休克的治疗。 药物浓度变化使其作用迥异，必须在临 床上密切监测，适时适度调整。如：去甲肾上腺素、 多巴胺等，高浓度静滴时可引起血管强烈收缩，而低 浓度静滴时可使心输出量增加，外周阻力降低，起到 与异丙肾上腺素相类似的作用。 血管活性药物的浓度 缩血管药物的速度 静滴升压药的初始速度不宜过快，要求滴 速调节在维持收缩压90~100mmHg，脉压差维持在 20mmHg以上，平均动脉压不低于60mmHg，如用一种升 压药不能达到这个血压水平，可以两种合用，但用量不宜 过大，以防血压过度升高。一旦血压稳定6~8h后，即可在 临床观察下减慢低速，降低浓度，最后缓慢停药。切忌大 幅度减量或骤停，以免造成血压急骤升降和剧烈波动现象 。 抗休克的血管活性药的分类： 1.α、β受体激动药 肾上腺素和多巴胺等。此类药物作用于心肌传导系统和窦 房结的β受体，加强心肌收缩力，加速传导，加快心率， 提高心肌兴奋性。激动血管平滑肌上的α受体，血管收缩， 而作用于其β2受体，血管舒张。体内各部位血管受体的种 类和密度不同，导致此类药物对全身不同血管的不同作用。 2. α受体激动药 去甲肾上腺素和间羟胺等。此类药物主要作用于α受 体，对β受体作用较弱；后者是选择性。此类药物主 要作用于血管的α受体，使血管收缩，主要收缩小动 脉和小静脉，用于休克和低血压的治疗。此类药物 剂量过大或滴注时间过长，可使肾血管剧烈收缩而 产生急性肾衰竭，浓度过高可引起局部缺血坏死。 3.β受体激动药 异丙肾上腺素和多巴酚丁胺等。异丙肾上腺素是经典的 β1和β2受体激动药，对心脏β1受体具有很强的激动作用， 其加快心率、加速传导的作用强大，显著增加心肌耗氧 量；同时激动β2受体，使外周血管舒张。剂量过大可致 心肌耗氧量增加，引起严重的心律失常。 多巴胺20mg/2ml 中华医学会重症医学分会《低血容量休克复苏指南》 (2007)多巴胺是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素 的生物前体。它作用于三种受体： • 小剂量 ：兴奋多巴胺受体，使肾，肠系膜，冠状动脉及 脑血管扩张，增加血流量及尿量。 • 中等剂量：可明显激动β1受体而兴奋心脏，加强心肌收 缩力 • 大剂量：激动α受体，周围血管阻力增加，肾血管收缩， 肾血流量及尿量反而减少，肾血管扩张作用消失。 在中，小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管扩张作用 占优势。 目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一 致，《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》指出小剂 量多 巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率 的 改善，因 而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。 去甲肾上腺素 NA 2mg、1ml/支 强力α受体兴奋剂，收缩血管（动脉和静脉）， β1 兴奋剂（促进心肌收缩） 有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉α 受体）冠脉供血不足者慎用。 低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以 在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。 为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法 或选择大静脉给药。 中华医学会重症医学分会《低血容量休克复苏指南》 (2007)指出去甲肾上腺素仅用于难治性休克，其主要效应 是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠状 动脉，可能加重心肌缺血。 近年来的一些研究报告还指出对于容量复苏效果不理 想的感染性休克病人，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺合用， 可以改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾脏的血流 以及肌酐清除率、降低乳酸水平，而不加重器官的缺血。 近年来随着临床上对DA的大量研究，其不良反应越来 越受到关注，临床应用受到限制。 2008年国际严重感染与感染性休克治疗推荐NE、DA皆作 为感染性休克时的首选血管活性药物 但2012年该指南将DA作为替代NE的升压药物而降为第 二位，并且DA仅用于心率减慢或心动过缓的患者 肾上腺素（EP）仍然不作为感染性休克一线用药。 2012年国际严重感染与感染性休克治疗指南推荐，若需额 外药物维持足够血压EP可以补充或替代NE。 多种血管活性药物的联合应用 关于血管活性药物的联合应用，目前研究较多，指南比较 肯定的是两种药物的联合应用，如NE联合应用DA。 最近，国外的一项回顾性研究报道了多种血管活性药物联 合用于休克（包括感染性休克、心源性休克低血容量休克 等）患者预后的影响，调查118例患者，66例满足条件， 其中29例感染性休克患者同时应用3种或以上血管活性药 物，结果感染性休克患者中只有一例生存，存活率为3%。 提示：血管活性药物联用也不一定能改善感染性休克患者 的预后。 血管活性药在严重多发损伤控制中的应用。文献报道：在 观察收治的358例严重多发损伤患者，所选患者ISS为17- 68分，出现ARDS、ALI,或CVP8cm，H2O、 SBP90mmHg等情况，对于高龄慢性心肺病患者并发肺部 感染者，给予血管活性药，观察使用多巴胺、酚妥拉明等 患者CVP、呼吸、心率及动脉血压的变化情况。结果给予 多巴胺、酚妥拉明等血管活性药物后患者的胸闷、气短等 症状有所减轻，过快的呼吸、心跳得以减慢，PaO2及 SaO2得到提高。多巴胺、酚妥拉明等血管活性药物治疗 严重多发损伤有效率高达91.6%（328/358）。《医药论 坛杂志》2012年12期结论：多巴胺、酚妥拉明等血管活性药可以改善严重创 伤因外周血管收缩等导致的呼吸、心跳、血氧等方面出 现的危险症状，增强患者的心肺功能，改善患者的预后 临床实践证明：在单用缩血管或扩血管药疗效不佳的病例或 短时难明了休克类型时，先后或同时应用两类药物往往可以 取得事半功倍的效果。如去甲肾上腺素1~8μg（kg.min）与 酚妥拉明或山莨菪碱合用可以获得较好的微循环和血压改善， 还能起到防治弥散性血管内凝血（DIC）和抗凝效果。多巴 胺20~50 μg（kg.min）与硝普钠5~40 μg（kg.min）联用治 疗急性心肌梗死并发重症心源性休克已取得成功。 一填空题 1.周围血管扩张药是直接扩张（小血管平滑肌）和钾通道开放或通 过作用于（肾上腺素能受体）而舒张周围血管的药物 2.另一类血管扩张药是通过不同作用机理，最终导致血管扩张的药 物，包括（α-肾上腺素受体阻断药）、（钙拮抗剂）和血管紧张 素转化酶抑制剂。 3.肾上腺素可兴奋α、 β两种受体 兴奋（）受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加 。 兴奋（）受体，可收缩皮肤，粘膜血管及内脏小血管，使血压升高 兴奋（）受体可松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛。 答案：心脏β1 α β2 4..异丙肾上腺素为（）受体激动剂，对β1 和 β2 受体均有强大 的激动作用，对α 受体几无作用 答案：β 5.间羟胺主要作用于（）受体，直接兴奋α 受体，较去甲肾上 腺素作用为弱但较持久，对心血管的作用与去甲肾上腺素 相似。 答案：α 二判断题 1.血管扩张药长期应用，因反射性神经-体液变化而减弱其降 压作用引起钠水潴留，一般不宜单用，常与利尿药和β受体 阻断药等合用，以提高疗效，减少不良反应。（√）