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《求简单的经过时间的计算》 讲解 节目预报 普通计时法 24时记时法 电视节目 上午8：10 金色童年 上午8：40 儿童英语 下午2：00 六一剧场 下午4：00 美术星空 下午6：30 大风车 晚上7：00 新闻联播 8：10 8：40 14：00 16：00 18：30 19：00 13：00—12:00=1（小时） 17：00—15:00=2（小时） 1+2=3（小时） 答：每天的借书时间是3小时。 课作 1.基础题：《补充习题》45页第1～4题。 2.提高题：一列快车从甲车开往乙站， 在乙站停留10分钟后又从乙站开往甲站， 共用了3小时返回甲站，返回甲站的时间 是10:15，那么这列快车是什么时候从甲 站开出的？ 下肢静脉曲张的系统诊治 外一 杨立风 2017.10.25 下肢静脉疾病 • 1、下肢静脉逆流性疾病 • （1）原发性下肢静脉曲张 • （2）原发性深静脉瓣膜功能不全 • 2、下肢静脉回流障碍性疾病 • （1） 下肢深静脉血栓形成 • （2）cokett综合症 • 　　　　　　　 下肢静脉解剖 • 1、浅静脉 ：（1）大隐静脉 （阴部外 股内侧 股外侧 旋 • 髂浅 腹壁浅） • （2）小隐静脉 • 2、深静脉 ： 胫前静脉 胫后静脉 腓静脉 腘静脉 股浅静 • 脉 股深静脉 股总静脉 • 3、小腿肌肉静脉 ： 腓肠肌静脉 、比目鱼肌静脉 • 4、 交通静脉 ：小腿内侧（距离足底13 、18、 24cm） • 小腿外侧中段 、大腿内侧中下三分之一处 • 5、静脉瓣膜： 双叶瓣膜 ，具有向心开放能力，关闭时可 • 忍受 200mmHg以上的逆向压力。瓣膜结构 • 异常 先天性如缺 如 小瓣膜；继发性如血 • 栓形成；原发性，长期逆向血流冲击。 血流动力学 • 下肢浅静脉回心血量 15% 、 深静脉85% 。 • 下肢静脉血流对抗重力作用: • 1-静脉瓣膜单向开放； • 2-肌泵作用 促使血液回流，降低静脉压力 • 下肢静脉压力 • 踝部平均静脉压静息仰卧位 12-18 坐位时56 立位 85 病理生理 • 主干静脉压力高---浅静脉曲张 • 毛细血管压力增高---皮肤微循环障碍 • 毛细血管炎症：通透性增加 ，纤维蛋白原、红细胞渗入 组织间隙及毛细血管微血栓形成。纤溶活性降低，渗出的 纤维蛋白原在毛细血管周围沉积。阻碍皮肤及皮下组织摄 取氧气和其他营养物质。最终导致皮肤色素沉着，纤维化 ，皮下脂质硬化，皮肤萎缩，导致静脉性溃疡。 • 小腿中下部位静脉一部分经过隐静脉回流，大部分血液经 过交通静脉流入深静脉。深静脉压力大，交通静脉在肌泵 下方。肌泵收缩时承受的反向压力最高，容易发生瓣膜关 闭不全。静脉性溃疡的好发部位。 原发性下肢静脉功能不全 • 1、临床表现： • 轻度 ：下肢沉重不适，浅静脉扩张、 踝部轻度浮肿 • 中度 ：浅静脉明显曲张，轻度皮肤色 素沉着，踝关节处中度肿胀。 • 重度 ：以上症状明显加重，溃疡形成 ，影响活动。 • 2、诊断 • （1）典型临床表现 • （2） 检查---下肢静脉造影 • 根据造影剂反流分5级 ：0 级无反流 、 1级不超过大腿近端、2级 不超 过膝关节平面 、3级 超过膝关节平面 、4级 到达踝关节。 • （3）下肢静脉彩超 • 3、治疗 • (1)非手术治疗，病情较轻，不能耐受手术， 手术禁忌症者，弹力袜，弹力绷带，迈之灵提高 静脉张力等。 • (2)手术治疗，诊断明确，造影示2级以上，结 合典型临床表现的严重程度，选择手术方式。深 静脉瓣膜重建术。腔内瓣膜成型术，直接修补， 间接修补。直接修补效果不肯定，并发症较多， 容易形成血栓。目前大部分采用间接修补。股静 脉带戒术，腘静脉环缩术，半腱肌-股二头肌袢腘 静脉瓣膜代替术。远期效果需要进一步追踪，回 访。 原发性下肢静脉曲张 • 1、临床表现 • 大隐静脉曲张多见，静脉迂曲扩张，下肢 肿胀，皮肤色素沉着，溃疡形成，皮肤脂质硬化 等。 • 2、诊断 • 典型的临床表现，大隐静脉瓣膜功能试验 ；深静脉通畅试验；交通静脉瓣膜功能试验；下 肢静脉造影，彩超检查等。 • 3、治疗 • （1）非手术治疗：弹力袜，迈之灵 提高静脉 张力。避免长时间站立，穿高跟鞋，间歇抬高患 肢体。适用于病变轻微，不愿意手术患者，妊娠 期发病，分娩后症状消失后可非手术治疗，全身 情况差，不能耐受手术，手术禁忌症者、手术后 的后续治疗措施。 • （2）手术治疗：传统大隐静脉高结扎+曲张静 脉剥脱术。交通静脉功能不全者可行交通静脉结 扎术或辅助内镜下离断术。特别适用于皮肤溃疡 不适合切口者。其他重要方法包括泡沫硬化注射 （聚桂醇），适用于少量，局限的病变及手术后 处理残留的曲张静脉。 激光闭锁术 • 1、原理 • • 腔内激光通过光纤传送至组织，通过调节激光的输出功 • 率及发射模式来取得最佳的且可高度控制的组织效果， • 对于软组织切除、气化、凝固，可以使裸光纤来接触组 • 织，当光纤接触组织时，其末端发射的激光在组织内 • 产生热效应，具有最小穿透性和最小损伤的特点，从而 • 达到治疗目的。治疗的作用机理是通过间接热损伤静脉 • 内壁实现的。静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，可能与静 • 脉内壁表面广泛热损伤有关。内皮细胞和内膜广泛的热 • 损伤，可诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞。 • 2、优点 • • 与其他微创手术如经导管硬化剂注射治疗、电 凝治疗或射频治疗相比，EVLT经手术穿刺，通过 小口径、可弯曲的光纤输送能量；激光能量穿透 深度较浅，与完全依赖热能的能量来源相比，对 周围组织损伤较小；已安装起搏器的患者也可应 用EVLT治疗。与超声引导的硬化剂治疗相比，避 免了硬化剂误注射入动脉内及过敏反应等副作用 ，可精确控制对静脉壁的损伤，降低再通率。激 光联合手术治疗，可扩大手术治疗的适应症，并 取得良好的疗效。以后在一定条件下，选择适当 患者，还可以在门诊开展治疗。 • 3、EVLT术后注意事项 • （1）术后第一天鼓励病人下床活动。 • （2）可肌肉注射或静脉滴注预防性应用抗生素。 • （3）弹力绷带加压包扎至少14天。 • （4）也可3天后改穿减压弹力袜14天～2个月。 • （5）可进行正常的体育运动，避免患肢洗热水澡 ，避免剧烈的体育运动。 • （6）如有术后的疼痛等不适，可服用止痛药。 大隐静脉高位结扎剥脱术后并发症 • 1、 • 下肢静脉曲张手术不会直接导致深静脉血栓，但是手术导 致的高凝状态和术后卧床时间过长都有可能诱发深静脉血 栓。用手捏双侧小腿肚子进行对比，如果一侧有深部压痛 的话，可提示，查D-2聚体和深静脉B超予以证实。早期发 现预后良好。 • 2、 • 隐神经支配皮肤感觉，在膝下开始逐渐和大隐静脉伴行， 在踝部两者几乎粘连。有些病人为了处理此处病变静脉， 而不得不牺牲部分神经。内踝或足背区域皮肤感觉迟钝或 缺失。不影响功能。感觉恢复较慢，但无严重后果。 • 3、 • 临床症状：大腿内侧长条索状硬块，表面皮肤颜色变深， 有时有压痛。走路有牵拉感。预后尚好。一般在数周后逐 渐消退。浅静脉炎往往发生在保留大隐静脉主干的激光（ EVLT）或射频闭合手术。预防措施一般术后绷带压迫要保 持紧度，包扎时间适当延长。 • 4、 • 高热、寒战、小腿大片皮肤发红、触痛，水肿；手指轻碰 发红皮肤，感觉疼痛。血常规提示白细胞升高。一般高热 在1~2天后消退。其他症状在两周左右消退。急性网状淋 巴管炎又称“丹毒”，足癣和糖尿病是主要诱因。严重静 脉曲张引起皮肤营养障碍，也可以造成淋巴回流受阻，导 致炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌，治疗上 青霉素有效。 • 5、 • 皮下血肿往往是因为绷带包扎过松，病人肥胖等因素。手 术后较为常见，没有不良后果；皮肤呈片状淤青（大腿内 侧多见），可有疼痛。一般数天或数数周后消退，没有后 遗症。 • 6、 • 一般发生于肥胖病人绷带过紧的情况。部分病人对消毒药 水或辅料的过敏所造成。拆除绷带后发现皮肤出现水泡， 皮肤有绷带过紧的勒痕。一般消毒后包扎，一周后痊愈。 • 7、 • 大部分静脉曲张手术属于无菌手术类别，无需使用预防性 抗生素，术后感染率很低。出现皮肤营养障碍或溃疡的病 人，则容易出现该部位切口感染。术后数天后出现切口红 肿疼痛，流脓，发高热，仅仅局部发红则往往是切口组织 反应，逐步消退。拆线引流，应用抗生素，一般积极治疗 后预后好。 激光闭锁术后并发症 • 如 皮下淤斑、隐静脉损伤、下肢深静脉血栓形成 、感染等同剥脱术后并发症。 • 1、 血栓性静脉炎样组织反应 • 主要表现为沿大隐静脉走向条索状病变或曲张静 脉治疗处团块状硬结，会造成牵拉样的刺激性疼 痛。此种组织反应于术后1～2周最为明显，此后 逐渐减轻， 4～6周后消失。通常无需特殊处理。 其原因可能是静脉内血流过多。遇到静脉较粗时 ，应抬高患肢，适当挤压血管减少管腔中血流量 后再治疗。 • 2、 皮肤灼伤 • 一般在术后12 h内发生，都发生在小腿，多为I度 灼伤，主要原因是小腿皮下脂肪少，曲张静脉位 于皮下，一旦激光脉冲能量过大，或者光纤头端 紧贴皮肤，导致皮肤灼伤，多数患者在2周内自愈 。对于此并发症，可以通过在皮下注射少量生理 盐水减少热传导的办法加以解决。 • 可以减少或预防激光术后并发症等措施: • ①保证激光光纤位于血管中； • ②看清激光部位，保证治疗准确性，可将灯光关 闭，治疗部位可见红外光闪烁； • ③静脉浅表处，调整脉冲能量为10 W，可减少皮 肤灼伤 • ④通过膝关节时激光不要过久停留，否则损伤隐 神经； • ⑤术后均匀加压包扎，可促进局部病变静脉的纤 维化，有利于患肢的康复。 术后出院注意事项（出院医嘱） • 1、加强体育锻炼，增强体质，每天适度温 和的运动。多散步，2、避免长时间站立或 坐位，避免重体力劳动；3、需要久站时， 需要穿医用弹力袜，每天晨起穿好后再下 床；4、避免穿塑形紧身衣，不要穿紧紧包 裹腰部、腹股沟、大腿等衣物，5、站立时 不要转换站立的重心，6、休息时把腿抬高 至心脏高处，7、维持适当的体重，8、清 淡高纤维饮食，保持大便通畅，避免长时 间便秘，9、坐时不能盘腿而坐； • 10，长期从事站立工作者，应经常走动， 多做踝关节的屈伸活动；11、改善劳动条 件，减轻劳动强度，防止外伤；12、长时 间站立工作后，不能洗桑拿，洗澡水温度 不宜超过40度，温热即可。13；戒烟及防 治慢性咳嗽，以防复发；14，不宜穿高跟 鞋，15、术后14天拆除下肢切口缝线，7-9 天视情况拆除腹股沟区切口缝线，2-3天换 药一次，继续口服迈之灵提高静脉张力，1 月后回院复查，如有异常情况及时门诊复 查，复查请带此页。