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夜书所见课见.. 1作者简介2作品原文3注释译文.作品注释.作品译文4创作背景5作品鉴赏.情感评析.写作手法目录Contents Abouttheauthor作者简介Abouttheauthor叶绍翁叶绍翁，字嗣宗，号靖逸。龙泉人。祖籍浦城。原姓李，祖父李颖士于宋政和五年（1115）中进士，曾任处州刑曹，后知余姚。建炎三年（1129），颖士抗金有功，升为大理寺丞、刑部郎中，后因赵鼎党事，被贬。绍翁因祖父关系受累，家业中衰，少时即给龙泉叶姓为子。光宗至宁宗期间，曾在朝廷做小官，与真德秀过从甚密。 情感评析（一）作者抒发了一种思乡念亲、怀想故园的感情。诗中一、二两句写梧叶飘飞，寒声阵阵，秋风瑟瑟，江船漂泊，有力地烘托出诗人客居他乡、辗转漂泊的凄凉心境。三、四两句描写儿童挑灯夜游、捉弄蟋蟀的生活场景，自然容易引发诗人的联想。他会想起自己童年时代也是如此天真浪漫，开心有趣；他会想起故土家园的温馨美好；他会想起亲人朋友的音容笑貌，一种如归故里，如返童年的亲切感油然而生。作品鉴赏 情感评析（二）诗歌抒发了作者客居他乡、归无定所的孤寂落寞之感。一二两句写景，借落叶飘飞、秋风瑟瑟、寒气袭人烘托游子漂泊流浪、孤单寂寞的凄凉之感。一江秋水，满天黑暗，触耳寒声，诗人彻夜难眠必定是心有郁结，意有不顺。三四两句写儿童夜捉蟋蟀，兴致高昂，巧妙地反衬悲情，更显客居他乡的孤寂无奈。作品鉴赏 情感评析（三）诗歌抒发了作者对童年生活的怀念留恋的思想感情。通观全诗，整体而论，三、四两句写诗人客舟所见。儿童夜捉蟋蟀，兴致勃动，忘记了瑟瑟秋风、阵阵寒意，忽略了落木纷纷、秋江冷冷，深更半夜了，还津津有味地抓蟋蟀。那份专注痴迷，那份谨慎小心，那份起落不定的敏感，全在一举手一投足的举止中展露无遗。这种欢快有趣的生活场景自然容易勾起诗人对自己童年生活的追亿、留恋。一二两句也可以作这样的理解，萧萧寒声、梧叶摇落的秋景，流露出一种漂泊不定、愁绪莫名的感觉，更反衬出诗人客居他乡对童年无忧无虑生活的留恋、思念。作品鉴赏 作品鉴赏写作手法（一）借景抒情，情景交融。全诗四句均是写景。一二两句写自然环境，三四两句写生活场子景。落木萧萧，寒声阵阵，秋风秋江，传达漂泊不定、凄怆落寞之感；秉灯夜游，捉弄蟋蟀，儿童欢悦，流露忘乎所以、得鱼忘筌之意。一悲一喜，相互映衬，均是不着痕迹地融汇在环境描写之中。 作品鉴赏写作手法（二）动静结合，以动衬静。秋叶、秋风、秋声、秋江、秋灯、秋童、秋舟、秋意，均是写动，动得有声有色、有光有影；漆黑如墨，幽深莫测，黑暗无边，这是写静，静得凄神寒骨、惆怅满怀。萧萧风声，顽皮儿童，这些动态情景巧妙地反衬出深秋半夜的幽深寂静，更引发人们对寒凉静夜中诗人那颗愁绪难眠的苦况心灵的体味。 作品鉴赏写作手法（三）悲欢对比，以欢衬悲。一二句写景，秋风扫落叶，长天送寒意，是悲景，传悲情；三四句写人，深夜挑促织，明灯照篱落，是乐景，传欢情。悲喜交加，以欢衬悲，更显游子流浪天涯的孤寂无奈、惆怅无眠。 作品鉴赏写作手法（四）传情达意，暗用典故。“江上秋风动客情”暗用张翰典故。据传晋人张翰官居洛阳，见秋风起而思念故乡，于是辞官回乡，了却心愿。诗句传达了诗人久居在外、归家不得、思家念亲的思想感情。 作品鉴赏写作手法（五）拟人、通感，增辉添彩。“萧萧梧叶送寒声，江上秋风动客情”，一“送”一“动”，寓情于物，赋予梧叶、秋风以人的情态意绪。这些物态声情的诗文，似乎把读者带进了一种风送寒凉、情动秋江的意境之中，痴迷难返，惆怅满怀。“萧萧梧叶送寒声”妙用通感，以萧萧之声催发寒秋之感，用听觉形象沟通触觉感受，意味深长。 作品鉴赏写作手法（六）字斟句酌，“寒”“挑”传神。“寒”字一语双方，既有秋风袭来寒凉逼人之感，更有落泊天涯心神凄清之意。“挑”字于细节逼真见妙趣。儿童的专注敏感、精挑细翻，儿童的屏息观察、惊喜兴奋，全在一“挑”。 作品鉴赏写作手法（七）虚实结合，以实映虚。全诗四句写景写人，所见所闻，或明或暗，全是写实。满耳秋声，满目秋夜，一江秋水，一群儿童，犹如场景写真，给人以如闻其声，如见其人，如临其境之感。这活灵活现的场景写实巧妙地传达出诗人愁绪满怀、长夜难眠的凄清孤寂之情。实中有虚（客情），寓虚（情）于实，以实映虚，言有尽而意无穷！ 谢谢大家！！ 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿疾病的防治及护理 一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、有关检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断／问题八、护理措施九、健康教育 一、概述慢性支气管炎简称慢支，是指气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种常见病，尤以老年人多见。 肺气肿是指终末支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态。慢支引起的慢性阻塞性肺气肿，是由于慢性炎症蔓延至气道远端，累及细支气管管壁及周围组织，造成气体排出受阻，使肺泡过度膨胀和肺泡壁弹性减弱或破坏融合成肺大泡所致。病人在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，可并发慢性肺源性心脏病和Ⅱ型呼吸衰竭。 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）。 二、病因和发病机制（一）病因1.吸烟纸烟中含有焦油、尼古丁等，可使支气管痉挛，呼吸道上皮细胞纤毛运动受抑制，纤毛脱落，而易致感染。2.感染病毒感染与细菌感染，常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常见细菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。3.大气污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。4.气候冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。5.遗传因素已证明抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。 （二）发病机制发病机制尚未完全阐明，可能与多种因素共同作用有关。在病因的作用下，支气管壁可有各种炎性细胞浸润，炎性物质的释放，如前列腺素、白三烯、组胺、淋巴因子及溶酶体成分，导致黏膜下腺体增生、分泌增加及黏液纤毛运动障碍和气道清除能力削弱，出现黏膜充血水肿、增厚，加剧了气道阻塞，易于感染及发病。慢性炎症使巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶、水解肺泡壁内的弹性蛋白，使肺泡壁破坏失去弹性，肺泡腔扩大，同时毛细血管损伤使组织营养障碍而发展成肺气肿。在发生气流阻塞时，小气道病变是主要原因。 三、临床表现（一）慢性支气管炎的症状、体征慢支症状表现为"咳"、"痰"、"喘"、"炎"四症。早期咳嗽较轻微，只在气候寒冷或突变时发生，重者则四季均咳。一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状，当发生感染时，痰量增多，尤以体位变动或清晨起床时痰量较多，可有脓性及黏液脓性痰，偶可带血。喘息型慢支有支气管痉挛，可有喘息。早期可无异常体征，长期患病可在背部及肺底部出现散在的干、湿啰音，急性发作时，啰音可增多，喘息型慢支发作时，可闻哮鸣音。 （二）阻塞性肺气肿的症状、体征慢性支气管炎反复急性发作不断加重，形成阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，初期可在劳累后出现，随病情发展，甚至在静息时也感到呼吸困难。当慢支急性发作时，进一步加重通气功能障碍，使胸闷气急加重。典型肺气肿的体征为：桶状胸，胸部呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音；听诊呼吸减音弱。 四、有关检查（一）血液检查继发细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞比例增多。（二）x线检查可见肺纹理增多及紊乱，肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。（三）肺功能检查在慢支早期可正常。COPD早期可有小气道功能异常，以后可出现第1秒用力呼气量占用力肺活量比值减少；慢支并发阻塞性肺气肿时，残气容积增加，残气容积占肺总量百分比增加。 五、诊断要点1.慢性支气管炎：以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月，持续2年或以上，能排除其他疾患引起的咳嗽咳痰。临床上可分为两型。单纯型：主要具有咳嗽、咳痰两项症状；喘息型除有咳嗽咳痰外，伴有喘息，并有哮鸣音。2.阻塞肺气肿：根据慢性支气管炎发病史，肺气肿的症状及体征，X线胸片及肺功能检查一般可以做出诊断。 六、治疗要点1.戒烟，控制各种诱发因素。由于慢支及肺气肿为慢性病，应帮助患者了解疾病，增加其治疗疾病的信心。2.对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药：（1）抗生素：应根据致病菌的性质及药物敏感程度选择。较轻患者，多选择口服及肌注抗生素，而对于较重患者，多选用静脉注射抗菌谱较广的药物。常用的药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类。（2）支气管扩张剂：茶碱类如氨茶碱；受体兴奋剂如沙丁胺醇；抗胆碱能药物如异丙阿托品等，可缓解支气管痉挛的症状。（3）祛痰止咳：祛痰药物如乙酰半胱氨酸、溴己新等，也可使用中药化痰。对老人、体弱者及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。（4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。 七、护理诊断／问题1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。2.低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。3.活动无耐力：与低氧血症、营养不良等有关。4.气体交换受损：与COPD继发感染有关。5.焦虑、个人应对无效：与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。6.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。 八、护理措施（一）遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰量较多不易咳出时，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。 （二）改善呼吸状况对阻塞性肺气肿患者的治疗主要为改善呼吸功能。1.合理用氧：低氧血症者按医嘱实施合理氧疗，可鼻导管持续（或吸氧时间每天15小时以上）低流量吸氧，一般氧流量为1~2升，浓度为25%~29%，以提高氧分压，并避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留COPD病人因长期二氧化碳潴留，呼吸中枢对二氧化碳已不敏感，主要通过缺氧刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，吸入较高浓度的氧气可削弱缺氧的刺激，使通气抑制，加重二氧化碳潴留，严重时可导致呼吸停止。。 向病人说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量，特别是睡眠时氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。 2.呼吸训练：腹式呼气和缩唇呼吸训练腹式呼吸训练：肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。 训练方法如下：①体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。 ②呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2～3：1，每分钟l0次左右，练习数次后可稍事休息，两手交换位置后继续进行训练。每日训l练两次，每次l0～15分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。 缩唇呼气训练：：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。 有效咳嗽咳痰的方法及指导深呼吸和有效咳嗽.咳痰:适用于神志清醒能咳嗽的病人.其方法为：病人取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一枕头，有助于膈肌上升，进行数次深而缓慢的呼吸，于深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气3~5秒，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。 胸部扣击与胸壁震荡：适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者，禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，咯血及肺水肿等病人。操作时要监测生命体征和肺部诊，明确病变部位，宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接扣击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低扣击时的震荡效果，扣击时避开乳房，心脏和骨突部位，解开拉链，纽扣等硬物。扣击时病人取侧卧位，扣击时右手的手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，由肺底自下而上，由外向内迅速而有节律的扣击胸壁，震动呼吸道，每一肺叶扣击1~3分钟，120~180次/分。操作时力量适中，以病人不感到疼痛为宜，每次扣击时间5~15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。 湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道，稀释痰液，适用于痰液粘稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水，生理盐水，低渗盐水。临床上常在湿化剂中加入药物（如痰溶解剂，支气管舒张剂，激素等）以雾化的方式吸入，以达到祛痰，止咳，消炎，平喘的作用。 机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液，意识不清或排痰困难者。可经病人的口，鼻腔，气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸时间大于3分钟。并在吸痰前，中，后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。 饮食：要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。应重视营养摄人，改善营养状态，提高机体的免疫力。 全身性运动：全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离，根据病人身体状况决定。 心理护理：由于长期呼吸困难，病人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍，护士应聆听病人的叙述，做好病人与家属及单位间的沟通，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。 九、健康教育1.戒烟，使病人了解吸烟的危害，改善生活环境。2.增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。3.坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。4.家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助。5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。6.关注病人的心理问题，居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。 谢谢您