11.一块奶酪
11.一块奶酪
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抗菌药物的不良反应 及其防治右江民族医学院附属医院临床药学部刘承统副主任药师
概述药物不良反应相关概念
不良反应（adversereactions,ADRs）一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不利的反应；亦称副作用、副反应。不良事件（adverseevents,ADEs）指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包括症状、体征、实验室异常以及死亡等；可由药物引起，亦可由固有疾病或新并发症引起；这一概念多用于药物临床评价。
抗菌药物不良反应包括：毒性反应变态反应 二重感染后遗反应等耐药性亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而非药物与机体间相互作用；尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用对机体和群体的危害
定义：药物引起的生理、生化等功能异常组织、器官等病理改变与剂量相关毒性反应是最常见的不良反应表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道给药局部等毒性反应
肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿→肾功能不全药物：氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、磺胺药预防与处理：给药个体化，TDM，定期随访肾功能、尿常规调整剂量→停药肾脏：
中枢神经系统：表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦虑、幻听幻视、忧郁、定向力丧失、肌阵挛、癫痫、惊厥、昏迷等药物：青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟肼、氯霉素机制：直接刺激、GABA受体竞争性抑制常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并CNS基础疾病者、鞘内注射或脑室内注射预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给药
表现：耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣→耳聋（高频）前庭损害：眩晕、头痛→平衡失调药物：氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素预防：给药个体化，TDM，老年人与儿童少用及早发现（电测听）第八对脑神经损害
视神经损害表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、四环素多见于较长期和较大量应用
表现：眼睑下垂、四肢无力→呼吸肌麻痹药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、林可霉素类机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释放受阻常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时神经肌肉接头阻滞
周围神经炎表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部麻木→四肢肌力减退药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、乙胺丁醇、硝基呋喃类机制：钙离子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激
肝脏：肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、肝功能异常（有或无症状）药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、抗结核药(利福平、异烟肼)、氯霉素、两性霉素B、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它
血液系统：白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶、β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、两性霉素B贫血：氯霉素、两性霉素B、青霉素类、头孢菌素类、磺胺药、呋喃类凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、羧苄西林、替卡西林（NTT侧链、抑制肠道产VitK菌群等）
胃肠道：表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻多数口服药物及胆汁浓度高药物，如：四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮类机制：化学刺激、肠道菌群失调
局部：肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐吸入药物上呼吸道刺激：氨基糖苷类、两性霉素B
其他毒性反应：骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类灰婴综合征：氯霉素心脏损害：两性霉素B、万古霉素、氟喹诺酮类戒酒硫样反应：头孢哌酮治疗矛盾和郝氏反应糖代谢紊乱：加替沙星
表现：呼吸道阻塞症状，微循环症状，中枢神经系统症状，皮肤过敏反应多数在30min内发生药物：青霉素最常见，氨基糖苷类机制：Ⅰ型变态反应防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试，首剂青霉素后观察30min，就地抢救，肾上腺素首选过敏性休克：表现：呼吸道阻塞症状，微循环症状，中枢神经系统症状，皮肤过敏反应多数在30min内发生药物：青霉素最常见，氨基糖苷类机制：Ⅰ型变态反应防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试，首剂青霉素后观察30min，就地抢救，肾上腺素首选过敏性休克：
变态反应最常见者为皮疹尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎
皮疹：表现：各种皮疹均可出现，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，也可出现剥脱性皮炎等严重表现一般持续5-10天，停药后1-3天内迅速退清药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见
药物热：各类抗菌药物均可引起表现：感染症状缓解后发热，可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，临床医生常常“抱薪救火”潜伏期多为7～12天
血清病样反应：多见于应用青霉素者表现：发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞增多机制：Ⅲ型变态反应
其他变态反应：血管神经性水肿：波及呼吸系统或脑部时可危及生命，多数由青霉素引起嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药经常接触光敏感或光毒型：四环素、氟罗沙星、洛美沙星、司氟沙星、依诺沙星
关于变态反应的几个重要问题：青霉素皮试液应为：青霉素G或青霉噻唑-多赖氨酸青霉素皮试仅预测I型变态反应头孢菌素皮试意义未获肯定青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率＜10%青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素
二重感染是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染（此消彼长）主要致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、败血症
二重感染病原菌常呈多重耐药多见于长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素者，有严重原发病者，大手术后，婴儿以及老年人病死率高
口腔感染、白念珠菌肠炎：病原菌：白念珠菌表现：鹅口疮、水样便或粘液便治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔口服制霉菌素或氟康唑
伪膜性肠炎：使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛致病菌为难辩梭菌治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服7-10d
肺炎主要致病菌：肺杆、大肠、绿脓、真菌；金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属尿路感染主要致病菌：绿脓、奇变、大肠、真菌、肠球菌、金葡菌败血症致病菌：葡萄菌属多见，其次为革兰阴性杆菌如大肠、绿脓、肺杆、不动杆菌，真菌
预防不良反应的几点原则1．严格抗菌药物应用指征，减少用药种类；用药种类越多，不良反应发生率越高：合并用药1～5种3.8%6～15种28%≥16种84%其药物相互作用越不可预测；
2．熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、病理给药，对高危人群予特别考虑，如：在老年人、肾功能不全患者应减量或避免应用肾功能损害药物；孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、四环素类药物；有癫痫病史者禁用亚胺培南；单核细胞增多症患者避免用氨苄西林；
3．充分考虑药物相互作用的影响尽量避免加重不良反应的联合用药，如：两性霉素与万古霉素调整剂量氨基糖苷类与第一代头孢菌素TDM通过联合用药减轻不良反应，如：应用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢孟多时补充VitK1应用磺胺药物时应用碳酸氢钠碱化尿液
抗菌药物的相互作用直接理化作用如抗菌药物之间及其他药物间的配伍禁忌二、三价金属离子及胃酸pH值对药物吸收的影响竞争血清蛋白结合点磺胺药与某些降糖药、抗凝药合用致低血糖、出血药物代谢酶的诱导或抑制利福平使苯妥英钠、华法林、洋地黄等代谢加快环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢
肾小管和胆管分泌的竞争丙磺舒使β-内酰胺类药物半衰期延长丙磺舒使利福平半衰期延长在组织部位的相互作用氨基糖苷类、多粘菌素与筒箭毒碱氨基糖苷类与第一代头孢菌素、万古霉素、利尿剂合用增加肾毒性、耳毒性
4．注意给药的每一环节：青霉素类药物即溶即用减少代谢产物致变态反应；红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多溶液稀释氨基糖苷类药物一日一次给药（浓度依赖型）；碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、林可霉素滴速宜慢；
5.密切观察有无不良事件发生症状、体征血、尿常规肝、肾功能，其他生化指标治疗药物监测（TDM）EKG等等
不良反应的处理1．正确判断不良事件与药物因果关系正确判断是恰当处理的前提；是否由药物引起何药引起是否与给药方案有关
不纵不枉不漏掉一个“坏药”（否则雪上加霜）不冤枉一个“好药”（以免作茧自缚）
药物与不良事件因果关系判断依据：时间相关性既往报道重复试验理论可能实验室依据相应的处理是否有效
不良事件与药物因果关系肯定有关很可能有关不良反应可能有关可能无关无关
2.药物更换、减量或继续使用取决于：不良反应严重程度药物必需程度对症处理是否充分有效3.对症处理
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