最新写景要抓住特征-幻灯片

写景要抓住特征- 引语俄国青年：“他把一个钱投到乞丐的手里。”陀思妥耶夫斯基改为：“他把一个小钱向乞丐投下，钱落在地上，丁丁当当滚到乞丐的脚边。”描写：三言两面语，描摹出一个人物、一样景物、一个画面和意境，让读者如临其境，如见其景，如闻其声。 曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子，叶子出水很高，像婷婷的舞女的裙。层层的叶子中间，零星的点缀着些白花，有袅娜的开着的，有羞涩的打着朵的；正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。微风过处，叶子和花也有一些颤动，像闪电般，霎时传到荷塘的那边去了。叶子本是肩并着肩密密的挨着，这边宛然有了一道凝碧的波痕 对象作者角度描写荷叶荷花许瑜萍怀念老师每天清晨经过荷塘，总能看见一池荷韵，从冬日的衰落到春日的绿意，繁盛，凋零，一如人生的起落。当风低落水皱，湖闲雨轻的日子，清荷亭亭，绿裙裾上青玉滚滚，水生秀色；抑或刀风烈日，如丹青杰作的风荷依旧清色冰姿，气宇凌仙。年年荷花都能从丝毫不见生机的枯萎中复生，而我的师长却不能了，那一个年轻的身影走进了翩翩荷叶间，稍不留意便无迹可寻，只余下清香袅袅。《又是清荷盛开时》 结论景物是客观的，人的眼睛心情是千差万别的，同一种景物在不同人的眼睛里形色味是不同的。心情不同，感受不同；文章主旨不同，景物也随着千变万化。任何描写都要目的明确，为表达内容服务，哪里需要描写，怎样描写，都要从表达的需要出发。 以我观物，物皆著我之色彩。——王国维 对象主题环境角度描写环境（位置）﹢（定语）对象﹢比喻、拟人、夸张某某地方的大杨树温馨祥和绘形着色传神动态 病例分享患者女，42岁，因双臂酸痛乏力10天，发热、畏寒5日，突发抽搐、不省人事伴呕吐、二便失禁1小时于2012年3月12日凌晨入院。诊断：1.病毒性脑干脑炎；2.右肺重症肺炎并肺不张；3.呼吸衰竭；4.结核脑待排。入院后持续昏迷、高热，阵发性抽搐，因出现痰堵而予气切、吸痰、经气切导管吸氧，吸出量约80ml脓痰后患者呼吸困难明显改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于3月22日下午患者突发口唇紫绀，呼吸急促，35-40次/分，心电监护示SPO264~78%，经吸痰加大吸氧浓度仍无好转，即予呼吸机辅助呼吸（通气模式为BiPAP、SIMV/PSV）。入院后予抗病毒、抗结核及抗感染（先后应用哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦）,加强呼吸道护理及营养支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺复张，昏迷变浅，体温有所下降（低到中度发热）。血气分析基本正常，但多次试行撤机均未能成功。 问题该例机械通气撤离困难的原因是什么？如何实施本例的呼吸机撤离？拔管要注意哪些问题？ 引言机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实制定呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。气管拔管是撤机成功后一个重要的临床问题。 （一）撤机失败的原因（1）神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常；（2）呼吸系统因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎缩，呼吸负荷增加；（3）代谢因素：营养不良、电解质紊乱和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素；（4）心血管因素：心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭；（5）心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。 推荐意见1机械通气超过24小时仍不能撤机者，应尽快寻找原因。（B级） （二）撤机筛查导致机械通气的病因好转或祛除后应开始撤机的筛查试验：（1）导致机械通气的病因好转或祛除；（2）氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；PH≥7.25。COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35。（3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，没有显著的低血压，不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min)（4）有自主呼吸的能力。 撤机常用的筛查标准客观的测量结果①足够的氧合（如前所述）②血流动力学稳定（如前所述）③没有高热④无明显的呼吸性酸中毒⑤血色素≥8-10g/dl⑥精神活动良好（可唤醒，GCS≥13，无需连续镇静）⑦稳定的代谢状态（可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复期医师认为可以撤机咳嗽能力的评估 推荐意见２实施机械通气的原因被祛除后应开始进行撤机筛查试验。（A级） （三）自主呼吸试验（ＳＢＴ）符合筛查标准的患者不一定能够成功的撤机需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断。目前较准确的预测撤机的方法是3分钟自主呼吸试验，包括3分钟T-管试验和CPAP（5cmH2O/PSV）试验。 3分钟自主呼吸试验停机观察患者的生命体征，当出现下列指标时应中止自主呼吸试验，重新接呼吸机（1）呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数，应＜105）（2）呼吸频率＜8次/分或＞35次/分（3）自主呼吸潮气量＜4ml/Kg（4）心率＞140次/分或变化＞20%，有新发的心律失常（5）血氧饱和度＜90% 3分钟自主呼吸试验通过后，继续观察30-120分钟如能耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管文献报道，观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策研究发现，通过SBT30-120分钟的患者至少有77%可以成功撤机 推荐意见3通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。（A级） （四）寻找SBT失败的原因SBT的失败，常见的原因镇痛镇静剂的使用不当血容量不足支气管痉挛心肌缺血SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极地降低通气支持水平SBT失败的原因纠正后，每日可进行一次SBT试验无创正压通气（NPPV）可能对有创通气的撤离有帮助 推荐意见4若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因 撤离呼吸机的具体方法根据病人的不同病情选用适当的撤机方法有的患者不需要过渡阶段，可直接从机械通气转为自主呼吸有的则需要相当长的过渡过程，反复试验才能成功个别病例可能多次撤机失败，需要几年或更长时间的机械通气 一、直接撤机直接撤机方法：病人自主呼吸良好，辅助参数降到最低水平，可直接撤离呼吸机测量潮气量＞5ml/Kg，RR＞10次/分，MV＞0.1L/Kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管，经面罩或鼻导管吸氧适应范围①全麻后病人②短时间术后呼吸机辅助呼吸病人 二、SIMV过渡撤机SIMV：不脱机即能间断进行自主呼吸，可任意调节FiO2，临床应用广泛1.测量病人自主呼吸频率、潮气量和分钟通气量，并根据机体需要量计算出需呼吸机供给的MV2.将呼吸机供给的MV量，分解为SIMV的次数和潮气量，以此调节呼吸机若病人自主呼吸频率较快（＞15次/分）而潮气量较小（＜200ml），SIMV的频率应相对较低（＜10次/分）而VT较大，这样相当于浅而快的自主呼吸中加上了由呼吸机供给的深吸气，利于体内CO2的排出若自主呼吸较慢（＜10次/分）而潮气量较大（＞200ml），SIMV的频率应稍快而VT较低，这样可使PaCO2稍升高，利于刺激呼吸中枢使自主呼吸频率增快，必要时可加用呼吸兴奋剂。 二、SIMV过渡撤机3.随着自主呼吸的改善，逐渐减少SIMV的频率和TV，以加强自主呼吸锻炼一般每3-4小时调少MISV频率2次/分4.当SIMV频率减至2-3次/分、VT达到400-500ml、动脉血气维持正常时即可停用呼吸机，改用T形管吸氧自主呼吸观察 SIMV过渡撤机的优缺点SIMV撤机优点①逐渐过渡，病人容易接受②自主呼吸功能逐渐加强，利于呼吸肌的锻炼③由于撤机逐渐进行，自主呼吸不足产生的高碳酸血症能被肾脏代偿，可防止急性呼吸性酸中毒。适用于长时间应用呼吸机者④可以随时观察自主呼吸的频率、VT和MV，并可以通过报警限的设置及时发现通气不足或通气过度，利于随时调整呼吸机，安全性较大⑤FiO2可调性大且准确SIMV撤机缺点①长时间应用低频率SIMV可能使呼吸肌疲劳加重，反而使脱机困难，时间延长或失败②机械死腔较T形管大③呼吸肌做功较大 三、SIMV+PSV过渡撤机将SIMV和PSV结合起来用于撤机更优越，可以防止呼吸肌疲劳，利于撤机成功基本原则为：1.在撤机的早期，以PSV为主，SIMV为辅，利于呼吸肌的锻炼并可防止疲劳，尤其是自主呼吸频率快时（＞15次/分）。可将SIMV调至5次/分，VT300-500ml，以PSV压力维持总的MV满足机体需要2.随着自主呼吸的改善，逐渐降低PSV压力直至最低3.在撤机的后期以SIMV为主，PSV为辅 四、CPAP过渡撤机ARDS和COPD病人，可以采用CPAP过渡，也可以将CPAP和SIMV、PSV或SIMV+PSV混合起来应用，这样利于肺部气体交换CPAP压力不应太高，一般从5-6cmH2O开始，根据临床情况逐渐降低 术后患者呼吸机的撤离术后24小时仍不能脱离呼吸机主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的镇静、镇痛有可能缩短机械通气的时间心脏术后患者5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用辅助控制通气模式短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机 长期机械通气的撤机除非有明确的不可逆疾病的证据，撤机失败3个月，称为长期机械通气（PMV）。康复的长期机械通气患者，ICU不是适宜的治疗场所部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望使用辅助模式并逐渐降低通气条件可锻炼患者的呼吸肌，通常通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤不能撤机的患者应制定终身的机械通气方案 推荐意见7长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（B级） 一、气管拔管的指征具备以下所有指征时，可考虑气管拔管1.撤离呼吸机成功，观察1-2天。血气分析正常（FiO2＜0.4），估计不再行机械通气治疗2.病人咳嗽反射、吞咽反射恢复3.咳嗽力量较大，能自行排痰4.自主潮气量＞5ml/Kg；呼吸频率：成人＜20次/分，小儿＜30次/分，婴幼儿＜40次/分5.检查无喉头水肿，上呼吸道通畅6.下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管7.胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸 二、拔管方法1.准备吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等器具物品2.拔管前吸干净存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物。放掉套囊中的气体，再次吸引气管3.拔管前吸入50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次 二、拔管方法4.将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5秒钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出5.拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防止呕吐误吸6.密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管 二、拔管方法7.气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可从造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵塞造口，间断换药，使其自行愈合。8.拔管后若发生喉痉挛或喘鸣的患者，应面罩紧闭加压吸氧，可以应用皮质激素和肾上腺素或NPPV而不需再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。