四年级语文下册《塞下曲》
塞下曲林暗草惊风，将军夜引弓。平明寻白羽，没在石棱中。
卢纶：字允言，唐代诗人，大历十才子之一。卢伦的诗，以五七言近体为主，多唱和赠答之作。但他在从军生活中所写的诗，如《塞下曲》等，风格雄浑，情调慷慨，历来为人传诵。
将军的形象：武艺高强，臂力过人。勇猛。艺高人胆大。忠于职守。
资料链接：李广：汉族，中国西汉时的名将。汉文帝十四年从军击匈奴因功为中郎。景帝时，先后任北部边域七郡太守。武帝时，召为中央军卫尉。匈奴畏服，称之为飞将军。数年不敢来犯。
拓展延伸：同学们，其实，诗人卢纶写的《塞下曲》可并不只是这一首，而是共六首。今天我们学的是第二首。在剩下的五首诗中，还有第三首“月黑雁飞高”十分有名。另外，像著名大诗人李白、王昌龄，也都创作过《塞下曲》。那么，课下就让我们互相帮忙，收集这些古诗吧。
第四节哮喘
概述病因病机诊断辨证论治急症处理其他疗法预防与调护
一、概述1、概念：小儿哮喘是以反复发作，喘促气急，喉间痰吼哮鸣，呼气延长，甚至不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为主要特征的肺系疾病。哮是指声响，喘是指气息。
2、历史记载：汉·张仲景在《金匮要略》一书中有“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”的记载。元·朱丹溪在《丹溪心法·喘论》中首先记载了哮喘的病名，谓：“哮喘专主于痰。”并主张在哮喘发作期以攻邪为主，未发之时则以扶正为主。
3、发病情况：本病各年龄阶段均可发生，初发年龄以1～6岁多见，大多在3岁以内起病。青春期以前患者男女之比为2：1，成年期则无性别差异。4、预后：本病经积极治疗，随着年龄的增长，可逐渐痊愈。但若失于防治，可屡发屡止，甚至终身不愈。
5、范畴支气管哮喘喘息性支气管炎其他
二、病因病机1．内因素体肺、脾、肾不足，导致痰饮内伏，是哮喘发作的主因。2．外因（诱因）感受外邪，接触发物，情志失调或劳倦过度，是哮喘发作的诱因。3．发病诱因触动伏痰，痰气搏结，阻塞气道则发病。
外邪或 刺激物先天禀赋后天疾病影响肺脾水湿代谢失调夙根久病伤肾肾饮留痰生（伏痰留饮）虚正虚痰阻缓解期发作期犯肺痰气交阻气道哮喘发作寒哮肺热哮气动久病痰升伤肾
为何部分患儿哮喘缠绵难愈？哮喘主因是素体肺、脾、肾不足，导致痰饮内伏，在诱因作用下，致痰气交阻，阻塞气道，反复发作不已。由于本病伏痰难去，外邪难防，发物难明，尤其是素体肺、脾、肾不足的体质状态难于调理，致使哮喘缠绵，难以根治。
三、诊断诊断要点鉴别诊断诊法提示
（一）诊断要点1．常突然发病，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促，气急，喉间痰鸣，咳嗽阵作，甚者不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。
2．有反复发作的病史。发作多与某些诱发因素有关，如气候突变，受凉受热，进食或接触某些过敏物质等。3．多有婴儿期湿疹史，家族哮喘史。
4．发作时两肺听诊可闻及哮喘音，以呼气时明显，呼气延长。支气管哮喘如有继发感染，可闻及湿罗音。5．一般情况下，支气管哮喘的白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
（二）鉴别诊断1．咳嗽以咳嗽为主症，但无喉间痰鸣，呼气急促，甚至呼吸困难等症，肺部听诊无满布哮鸣音。2．肺炎喘嗽以发热、咳嗽、喘急、鼻煽为主要临床特征，但无突发突止的特点，肺部听诊以细湿啰音为主。
（三）诊法提示1．注意询问患儿家族史及个人病史，如湿疹史、哮喘史、过敏史等。2．注意了解患儿哮喘发作及加重的诱因，有无伴随发热胸闷，咳痰心悸，汗出头昏等症状。了解既往发作的治疗情况及对药物的反应。3．注意望患儿神色、唇甲颜色等。4．注意闻患儿的呼吸声、呼吸频率和节律，注意呼吸困难的类型及心脏和腹部体征。5．结合血象、胸部X线和肺功能测定等检查。或皮肤过敏试验、血清特异性IgE，或痰或鼻分泌物的细胞分析。
四、辨证论治辨证要点治疗原则辨证论治
（一）辨证要点1．辨发作期和缓解期2．发作期重点辨寒热3．缓解期重点辨脏腑
1、辨发作期和缓解期出现本病的主症即为发作期；主症消失即为缓解期。
2、辨寒热根据喉间痰鸣声，面、唇、咽的颜色，舌脉结合二便分辨。若咳嗽气紧，喉间痰声低沉，咯白色泡沫痰，形寒肢冷，大便溏薄，唇舌咽色淡，苔白，属寒证；若喉间痰声高吭，咯黄色泡沫痰，大便干燥，面、唇、咽、舌红，脉数者，属热证。
3、辨脏腑根据缓解期临床表现，辨在肺、在脾、在肾或肺脾同证、脾肾同证、肺脾肾同证。哮喘缓解后，若自汗出，面色咣白，反复感冒诱发哮喘，属肺气虚；若咳痰多，食少便溏，面色少华，属脾气虚；若动则气短，尿床或夜尿增多，生长发育迟缓，属肾气虚；
若自汗出，反复感冒，痰多便溏，属肺脾气虚；若痰多便溏，动则气短，面色咣白，夜尿增多，生长发育迟缓，则属脾肾两虚；若汗出易感，痰多便溏，动则气短，生长发育迟缓，属肺脾肾同病。
（二）治疗原则哮喘发作期以化痰降气平喘为主。若发作期，正虚痰阻者，则佐以扶正，标本兼治。缓解期以补益肺脾肾为主，治以补肺固表，健脾化痰或补肾纳气。
（三）辨证论治发作期缓解期寒性哮喘肺脾气虚热性哮喘脾肾阳虚外寒内热肺肾阴虚肺实肾虚
1．寒性哮喘证候咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮滑。
治法温肺散寒，化痰定喘。方药小青龙汤合三子养亲汤加减。方中麻黄、桂枝散寒宣肺平喘，干姜、细辛温肺化痰，五味子、白芍养阴敛肺，半夏燥湿祛痰，炙甘草益气和中，用于外有风寒，里有寒饮者。
加减若咳喘吼甚，表寒不重者，可选射干麻黄汤加减。咳甚者，可加紫菀、款冬花、旋复花降气止咳；口渴、舌红干有化热之象者，加石膏、黄芩清泻里热。
2．热性哮喘证候咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，咳痰黄稠，胸膈满闷，身热面赤，口干咽红，大便干结，小便黄少，舌红苔黄，脉滑数。
治法清肺涤痰，止咳平喘。方药麻杏石甘汤合苏葶丸加减。麻杏石甘汤辛凉宣肺，清热化痰，用于热性哮喘兼有风热表证者。若无表证，则可选定喘汤加减。
加减发热甚者，重用石膏，加鱼腥草、黄芩、栀子清热解毒；咳甚痰多者，加葶苈子、车前子泻肺化痰；喉核赤肿甚者，加牛蒡子、射干解毒利咽；大便干燥者加全瓜蒌、大黄；舌苔黄厚腻，湿热明显者，合上焦宣痹汤化湿宣肺。
3．外寒内热证候喘促气急，咳嗽痰鸣，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，咳痰粘稠色黄，口渴，大便干结，尿黄，舌红苔白，脉滑数或浮紧。
治法解表清里，定喘止咳。方药大青龙汤加减
加减热重者，加鱼腥草、黄芩、栀子清热解毒；咳喘哮吼甚者，加葶苈子、射干、桑白皮泻肺清热化痰；痰热明显加地龙、黛蛤散、竹沥清化痰热。
4．肺实肾虚证候病程较长，哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌淡苔薄腻，脉细弱。
治法泻肺补肾，标本兼顾。方药偏于上盛用苏子降气汤加减偏于下虚用都气丸合射干麻黄汤加减。
加减动则气短难续加胡桃肉、紫石英、诃子；咳喘汗多，重用五味子敛肺喘；畏寒肢冷加附片、仙灵脾；舌红苔黄者，加地骨皮、女贞子养阴化痰；喘逆抬肩，面色青灰，大汗肢冷，阳气欲脱者，加人参、龙骨、牡蛎益气潜阳。
5．肺脾气虚证候多反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华，便溏，舌淡苔薄，脉细软。
治法健脾益气，补肺固表。方药人参五味子汤合玉屏风散加减。
加减容易汗出者，加浮小麦、煅牡蛎、煅龙骨收敛止汗；怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、生姜、大枣调和营卫；时有咳嗽，舌红少苔兼肺阴虚者，酌加沙参、麦门冬、五味子、白藓皮养阴润肺。
6．脾肾阳虚证候动则喘促咳嗽，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，舌淡白，脉细弱。
治法健脾温肾，固摄纳气。方药金匮肾气丸加减。
加减虚喘明显加蛤蚧、冬虫夏草；咳甚加款冬花、紫菀；夜尿多加益智仁、菟丝子、补骨脂；
7．肺肾阴虚证候咳嗽时作，喘促乏力，咳痰不爽，面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，舌红苔花剥，脉细数。
治法养阴清热，补益肺肾。方药麦味地黄丸加减。
加减盗汗甚加知母、黄柏；呛咳不爽加百部、北沙参；潮热加鳖甲、青蒿。
五、其他疗法（一）针灸及中成药l．体针2．耳针3．鲜竹沥水口服（二）药物敷贴疗法冬病夏治（三）超声雾化吸人（四）西医治疗
七、预防与调护1．注意气候变化，做好防寒保暖工作，防止感冒，有外感疾病时，应及时治疗。2．避免接触发物，如花粉、烟尘、油漆、虾、蟹等。减少过度活动和情绪激动，以免诱发哮喘。3．重视缓解期治疗，防止哮喘复发。4．居室宜空气流通，阳光充足。冬季宜暖和，夏季宜凉爽。室内不宜铺用地毯。
思考题1、哮喘为何分为发作期与缓解期两期治疗？2、哮喘的临床特征。3、寒性哮喘的证治方药。
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