最新杜甫《旅夜书怀》ppt课件(36页)幻灯片

杜甫《旅夜书怀》ppt课件(36页) 江南逢李龟年杜甫岐王宅里寻常见，崔九堂前几度闻。正是江南好风景，落花时节又逢君。1 春夜喜雨杜甫好雨知时节，当春乃发生。随风潜入夜，润物细无声。野径云俱黑，江船火独明。晓看红湿处，花重锦官城。2 绝句杜甫两个黄鹂鸣翠柳，一行白鹭上青天。窗含西岭千秋雪，门泊东吴万里船。6 客至杜甫舍南舍北皆春水，但见群鸥日日来。花径不曾缘客扫，蓬门今始为君开。盘飧市远无兼味，樽酒家贫只旧醅。肯与邻翁相对饮，隔篱呼取尽馀杯。7 赠花卿杜甫锦城丝管日纷纷，半入江风半入云。此曲只应天上有，人间能得几回闻？8 风急天高猿啸哀，渚清沙白鸟飞回。无边落木萧萧下，不尽长江滚滚来。万里悲秋常作客，百年多病独登台。艰难苦恨繁霜鬓，潦倒新停浊酒杯。登高杜甫9 春望国破山河在，城春草木深。感时花溅泪，恨别鸟惊心。烽火连三月，家书抵万金。白头搔更短，浑欲不胜簪。杜甫10 旅夜书怀 旅夜书怀杜甫细草微风岸，危樯独夜舟；星垂平野阔，月涌大江流。名岂文章著，官应老病休。飘飘何所似，天地一沙鸥。 教学目标1.运用已掌握的鉴赏诗歌的思路解读诗歌内容。2.当堂背诵3.了解并掌握诗歌鉴赏中常用的两种解题方法。教学重点难点：掌握解题方法。 旅夜书怀杜甫细草微风岸，危樯独夜舟；星垂平野阔，月涌大江流。名岂文章著，官应老病休。飘飘何所似，天地一沙鸥。 一看标题诗歌鉴赏思路:二看作者三看注释四看全文提示：注意阅读的思路（写景，叙事，抒情）。 诗歌鉴赏之“四抓”“三什么”：一、抓题目：时间、地点、人物、事情、情感……二、抓作者：知人论世三、抓注释：①难理解的词语；②传递诗歌当中隐含的内容和信息（人物、背景、情感……）。四、抓诗句：三什么：写了什么？怎么写？表达了什么？诗歌鉴赏→意象/意境→表达技巧→情感 一看标题旅夜书怀本诗是在旅途之夜抒发的情怀。提示了写作时间。 杜甫（712—770）字____，自称______。他创作的许多诗歌，显示了唐代由盛转衰的历史过程，被称为“____”，是我国古代诗歌的现实主义高峰。杜甫也被誉为“____”。在艺术上，他善于运用各种诗歌形式，风格______；语言精练，具有高度的表达能力。著有《________》。二看作者子美少陵野老诗史诗圣杜工部集沉郁顿挫 三看注释764年春天，杜甫携家人再次回到成都，给严武做节度参谋，生活暂时安定下来。但不料，第二年严武忽然去世，他不得不再次离开成都草堂，乘舟东下，在岷江、长江一带飘泊。这首诗是杜甫乘舟行经渝洲、忠州时写下的。写作背景：本诗写于杜甫在西南漂泊时期，生活是漂泊的，心境是凄苦的。 旅夜书怀杜甫细草微风岸，危樯独夜舟。星垂平野阔，月涌大江流。名岂文章著，官应老病休，飘飘何所似，天地一沙鸥。微风轻轻地吹拂着江岸畔的细草，深夜江边，泊着桅杆高耸的孤舟。原野辽阔，天边的星星如垂地面，大江奔流，明月在水中翻滚如涌。名声，哪里是因为我的文章好呢？做官，倒是因为年老多病而罢退。唉，我这飘泊江湖之人何以相比？就象是漂零天地间一只孤苦沙鸥。四看全文 旅夜书怀杜甫细草微风岸，危樯独夜舟。星垂平野阔，月涌大江流。名岂文章著，官应老病休。飘飘何所似，天地一沙鸥。背一背 细草微风岸，危樯独夜舟。思考1：首联描绘了一幅怎样的画面？表达了作者怎样的情感？ 景物特点画面氛围草细---孤弱风微---虽轻却不断阔大岸樯夜舟危---高凄冷孤单、渺小孤弱的小草在无边的风中飘摇不定。一条孤舟竖着高高的桅杆停泊在夜色茫茫之中孤独冷寂 答案：①描画面首联写孤弱的小草在无边的风中飘摇不定。一条孤舟竖着高高的桅杆停泊在夜色茫茫之中。②概括画面氛围特点描绘了一幅孤独冷寂的画面。③感情诗人借景抒情，表现了诗人的孤寂悲凉之情，和漂泊无依的身世之悲。 星垂平野阔，月涌大江流。 思考：颔联是怎样写景的，景物有什么特点？景物特点写景角度画面星低垂平野辽阔无边月灿烂江流汹涌澎湃远景近景远处，星空低垂，原野辽阔无边；近处，明朗的月光下，江水汹涌澎湃，奔流不息。 景物诗人形象乐景孤苦无助情感哀情明确：诗人这时已到了垂暮之年，他的好友李白、房倌、郑虔、高适、严武等在近几年里相继去世，使他的孤独感与日俱增。现在，“五载客蜀郡，一年在梓州”的生活刚刚结束，而将来的生活如何又难以预料。辽阔的平野浩荡的大江灿烂的星月 颔联写景时运用了什么表现手法？①运用了反衬的手法，以乐景衬哀情。②写了星空低垂愈显原野辽阔无边,明朗的月空下江水汹涌澎湃奔流不息。境界壮阔，气势磅礴。以乐景写哀情，用雄浑、阔大的意境，反衬诗人孤苦伶仃、颠沛流离的悲怆心境 答：①颈联运用了反语(反语是一种修辞，即通常所说的“说反话”，运用跟本意相反的词语来表达此意，却含有否定、讽刺以及嘲弄的意思，是一种带有强烈感情色彩的修辞方法。)的表现手法。②这里用含蓄的方式吐出了胸中块垒，诗人辞去官职并非因老而多病，表现了作者不能实现理想抱负的悲愤之情。名岂文章著，官应老病休。颈联用什么手法抒发了什么感情？ 答案：①尾联运用了比喻的修辞手法。②作者以空阔天地间，孤影飘零，无一处可为归宿的沙鸥，比喻老病一身，一生都在江湖中飘泊，无处寄身的自身。③作者运用比喻，极言自身的渺小、孤单，照应前文的“独”字，表现了内心漂泊无依的感伤。飘飘何所似，天地一沙鸥。尾联运用了什么表现手法？ 前一层写孤舟夜泊河岸的图景寓情于景后一层抒发自伤飘泊之情直抒胸臆旅夜书怀杜甫细草微风岸，危樯独夜舟。星垂平野阔，月涌大江流。名岂文章著？官应老病休。飘飘何所似？天地一沙鸥。借景抒情以乐景写哀情反语比喻 33分析意境题型一般提问：①这首诗营造了一种怎样的意境？②这首诗描绘了一幅怎样的画面？表达了诗人怎样的思想情感？③从“情”和“景”的角度赏析本诗或词。答题步骤：①描绘诗中画面②概括氛围特点③分析作者情感 34绝　句杜甫迟日江山丽，春风花草香。泥融飞燕子，沙暖睡鸳鸯。此诗描绘了怎样的景物？表达了诗人怎样的感情？请简要分析。注：此诗写于诗人经过"一岁四行役"的奔波流离之后，暂时定居成都草堂时。①此诗描绘了春天阳光普照，四野青绿，江水映日，春风送来花草的馨香，泥融土湿，燕子正繁忙地衔泥筑巢，日丽沙暖，鸳鸯在沙洲上静睡不动。②这是一幅明净绚丽的春景图。③表现了诗人结束奔波流离生活安定后愉悦闲适的心境。典型例题 35分析表现手法题型一般提问：①这首诗用了怎样的表现手法？②请分析这首诗的表现技巧(或艺术手法），诗人是怎样抒发自己的情感的？有何效果？答题步骤：①（指出手法）准确指出用了哪种表现手法②（分析手法）结合诗句阐释怎么使用了这种手法③（分析感情）此手法有效传达出诗人怎样的感情 早行陈与义露侵驼褐晓寒轻，星斗阑干分外明。寂寞小桥和梦过，稻田深处草虫鸣。答：①（指出手法）主要用了反衬手法。②（分析手法）天未放亮，星斗纵横，分外明亮，反衬夜色之暗；“草虫鸣”反衬出环境的寂静。③（分析感情）两处反衬都突出了诗人出行之早，心中由飘泊引起的孤独寂寞。提问：此诗主要用了什么表现手法？有何效果？ 放射反应及损伤的处理相关纠纷的防范肿瘤诊疗中心 放疗在治疗恶性肿瘤中的作用已毫无疑问，但也要看到放射反应和损伤的存在；放射反应是难免的、也是允许的，如鼻咽癌放疗中的咽痛、口干；肺癌放疗后的肺纤维化等；放射损伤是不允许的，尤其是一些重要脏器如脑、眼、肾、脊髓等，严重者可致残甚至危及生命，应避免发生。 早反应组织：更新快的口腔及消化道粘膜、造血系统等，总治疗时间影响大，其损伤在放疗期间即可发生，常可恢复；晚反应组织：更新慢的肺、肾、心脏、CNS等，其损伤在放疗后较长时间才发生，分次剂量影响大，是实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化，常不可逆；同一器官可以顺序发生不同类型的损伤。 皮肤反应与损伤急性I度（干性皮炎）：20Gy时可有红斑、充血、潮红，伴烧灼和刺痒感，30Gy后逐渐变成暗红，有表皮脱屑；II度（湿性皮炎）：40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂，有渗出液；III度（放射性溃疡）：75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡，表面可有灰白色坏死组织覆盖，伴剧痛。 慢性治疗后数月甚至数年后出现；表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，有色素沉着、脱屑、皮肤搔痒，易受损溃破；易发生蜂窝组织炎，表现为高热、局部红肿热痛等，抗炎治疗有效，易复发；晚期放射性溃疡：照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成，可破坏深部组织，甚至累及骨组织，出现坏死性骨髓炎。 预防保持皮肤干燥、清洁；避免理化刺激：放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏，避免烈日曝晒和严寒冷冻，不要剃须，衣领要软；禁忌搔抓、按摩，避免外伤。 处理原则干性反应：可不处理或1%冰片滑石粉涂抹；湿性反应：暂停放疗，局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等，避免感染，一般10~14天即能愈合；放射性溃疡：局部VitB12外敷；伴感染者作细菌培养，选择敏感抗生素湿敷；反复换药，清除坏死组织，促进肉芽生长和愈合；药物治疗无效者可切除皮损，行皮片或皮瓣移植等。 口咽粘膜反应一般在放疗2～3周时最严重，多数可自行缓解；表现：充血－白斑－融合成片－浅表溃疡，可有伪膜；症状：口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。 急性粘膜损伤的分级：0级：无变化；1级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛药；3级：融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死。 预防保护喉，戒烟酒，避免过冷、过热及刺激性食物；进半流质高蛋白饮食，保持口腔清洁；加强局部处理：含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等，局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等，石蜡油滴鼻液等；预防真菌感染：如念珠菌感染。 处理1、2级反应，可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等；3级反应：局部用药+抗生素及激素；4级反应：暂停放疗，抗炎，补液，清热解毒中药； 自制含漱液：地米10mg＋利多卡因20ml＋庆大霉素24万单位＋生理盐水500ml；咽痛合剂滴咽：地米5mg＋VitB25mg＋1%普鲁卡因5ml＋板蓝根注射液4ml；重组人表皮生长因子（rhEGF）：金因肽、贝复济局部应用，可促进溃疡愈合。 头颈部反应面颈部水肿：一年左右可逐渐消退，硬性水肿易发生感染，治疗用抗生素＋激素；中耳炎及听力减退：抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状；张口困难：咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致，早期经功能锻炼后可恢复；发音变化：照射3～4周后声音嘶哑，60～70Gy时可失声，结束后3～4周可恢复； 放射性龋齿和颌骨坏死：放疗前作常规口腔处理，拔牙者10～14天后再行放疗；放疗后1年内不宜拔牙；放射性龋齿多发生在牙颈部，常致牙体断裂，残根可引起感染，可予消炎和止痛等对症处理；放射性骨髓炎或骨坏死：死骨清除、抗炎及高压氧治疗。 甲状腺功能低下：全颈照射包括双侧甲状腺可出现；儿童、年轻女性更敏感；表现：乏力、头晕、全身水肿等；甲功：T3、T4降低，TSH正常或升高；长期TSH升高可诱发甲状腺癌；甲低治疗：根据症状补充甲状腺素40～60mg/d，T3、T4正常后3个月减量或停药。 中枢神经系统即时反应：放疗3～4次时出现；是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现，可加重原有的颅内或椎管内高压的症状；预防和处理：放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应； 早发性延迟反应：放疗后数周至3～4个月出现；表现：嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高，有时伴低热；可不作处理，2周左右可恢复；不要误认为肿瘤复发而再次手术； 晚发性延迟反应：小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生；放射性脊髓炎：放疗后数月～1年后发生；早期症状：一侧或双侧肢体感觉异常，低头曲颈时有触电样感觉；多数可恢复，少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫； 放射性脑坏死：有时很难与肿瘤复发鉴别，临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症；精神症状：1～7年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等； 处理预防是关键；治疗：早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂；高压氧治疗对感觉异常者有效，对已有运动障碍者无效；一旦出现脑坏死可考虑手术探查（切除或减压）。 呼吸系统气管及支气管程度不等的刺激性干咳；轻者口服止咳药物，重者同时给予抗炎药物静滴；反应严重者可暂停放疗。 放射性喉水肿表现：咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等；处理：止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米10mg+庆大24万单位+NS250ml雾化吸入；严重者停放疗，必要时气管切开；预防性气管切开：不作常规，对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑；软骨受侵、合并感染时可加重；治疗后6个月仍水肿者，应考虑肿瘤残留或复发。 肺胸部肿瘤放疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应，分为急性和慢性两个阶段；急性放射性肺炎：渗出性炎症，放疗3～4周时出现；表现：刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难；治疗：大剂量激素、抗生素和吸氧等。 慢性放射性肺纤维化：放疗后3～6个月出现，表现：刺激性干咳、气促，活动后加剧；胸痛；可伴有低热；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退，可持续多年；高危因素：慢性气管炎、肺气肿患者，合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生； 查体：多无阳性体征；肺纤维化较广泛时，呼吸音减弱，可闻及捻发音；如继发感染，可闻及干、湿性罗音，偶有胸膜摩擦音；伴发肺心病时，可有右心衰竭体征；Ｘ线检查：照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影；气管、心脏可向患侧移位，同侧横膈抬高；正常肺组织代偿性肺气肿；有肺动脉高压时，表现为肺动脉段突出或右心肥大；常有胸腔积液征。 治疗：对症支持：止咳祛痰、VitC、能量合剂等；激素：放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松，重症者静滴地塞米松；吸氧：缓解症状，改善低氧血症；抗生素：适当应用可预防继发感染，已合并感染时，加用敏感抗生素。 心脏损害心脏损伤的剂量阈值为45～50Gy；最显著的特征是心包积液；主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常；慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大；还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化；合用蒽环类化疗药物时易发生；治疗：对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。 消化系统唾液腺10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分发生变化（pH值降低）；超过40Gy则分泌功能完全抑制，且不易恢复，因此，放疗中因尽量保护部分唾液腺；口干舌燥者可用中草药治疗，也可用催涎剂舒雅乐（sialor）。 食管10～20Gy时粘膜充血水肿，吞咽疼痛、少量吐血，30～40Gy时炎症浸润肌层，症状加重；应向患者解释此反应为放疗的必然过程，不是病情的加重，嘱进流质，避免理化刺激；轻者多饮水，可不做处理或庆大霉素＋2%利多卡因含咽；重者给予抗炎药物静滴，必要时给予止痛剂，剧烈疼痛者可暂停放疗；外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血，应减少每次照射量。 胃上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎；表现：恶心、呕吐、食欲减退等；改善饮食习惯；服用维生素B6、解痉、止吐药可缓解。 肠道急性放射性肠炎：腹部照射时易发生；症状：恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻，偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成；治疗：思密达、丽珠肠乐，并发感染时可用氟哌酸、黄连素等；急性放射性直肠炎：思密达3g＋肾上腺素0.5g＋氢考0.1g＋VitB120.5mg+NS30ml保留灌肠。 迟发性直肠反应放疗后6～9月甚至1～2年后；表现：里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等，严重者可发生穿孔；处理：粘膜保护剂；有便血者应用止血药；保留灌肠；为防止肠壁的过度纤维化，可适当应用激素。 全身性放射反应消化道反应表现：食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等；腹腔照射时难免；对症处理：多饮水及补充大量维生素，促动、止吐、制酸药，适当用镇静剂；应解除病人顾虑，增强病人与疾病作斗争的信心。 止吐药昂丹司琼（枢复宁）：急性反应首选，与地米合用；胃复安：应用广泛，锥体外系反应，乳腺癌禁用；VitB6：辅助止吐药，用于迟发性反应；非那根：与其他联合，用于预期性反应和防治锥体外系反应，有镇静作用，12.5~50mg；雷尼替丁：抑制胃酸分泌，与其他止吐药合用；吗丁啉/依托必利：胃肠动力药，辅助止吐药。 骨髓抑制常见白细胞和血小板下降；处理：加强营养，利血生、鲨肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗；白细胞低于3.0×109/L，血小板低于80×109/L时，可暂停放疗，加用集落细胞刺激因子；白细胞过低时谨防感染。 骨髓抑制分度标准（WHO）01234白细胞中性粒血小板血红蛋白≥4.0≥2.0≥100≥1103.9～3.01.9～1.599～75109～752.9～2.01.4～1.074～5094～801.9～1.00.9～0.549～2579～65＜1.0＜0.5＜25＜65 重组人粒细胞集落刺激因子治疗用药3～4度抑制：2.0～5.0ug/kg，皮下，10～14天，WBC>10.0连续两天后停用；2度抑制：1.0～2.0ug/kg，7～10天，WBC>5.0连续两天后停用；预防用药1.0～2.0ug/kg，5～7天，WBC>10.0后停用； 注意事项：至少5～7天；不要过分依赖，同时加强营养支持；皮下或肌注；化疗前及化疗中禁用；预防用药应在化疗后24～72h；保证有效下的最小剂量。 皮肤过敏反应皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等；是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致；抗过敏药：扑尔敏、息斯敏、敏迪等。免疫功能抑制低剂量照射有刺激作用，高剂量照射则有抑制作用；放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能，提高疗效。 伽玛刀严重并发症视力损伤；局部损伤并发症；脑干部位治疗并发症；放疗后颅压高脑疝发生；放疗后大出血； 引发放疗纠纷的因素治疗前与病人亲属沟通不充分；选择治疗方案未获得病人理解；发生并发症处理不当；发生严重放射性损伤；因为工作粗疏造成不良后果；服务态度不好激惹病人； 纠纷防范及处理提高服务质量，及时解答处理病人疑问；落实制度，治疗前充分沟通；杜绝医源性差错发生；治疗中减少放射性损伤或严重并发症；重点病人重点关注，医生心中有数；处理问题内部协调，防止扩大； 谢谢 器官损伤TD5/5TD50/5生殖腺晶体儿童乳腺、骨及软骨肾肝肺脊髓内分泌腺体消化道粘膜皮肤功能丧失白内障生长受阻、畸形急、慢性肾炎急、慢性肝炎急、慢性肺炎坏死功能低下溃疡、狭窄溃疡、纤维化1～3510202530454545～60554～101215～3025403555>15055～7570常规标准治疗条件下正常组织放射耐受量(Gy)