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14旅夜书怀概述 自读诗歌旅夜书怀杜甫细草微风岸，危樯独夜舟。星垂平野阔，月涌大江流。名岂文章著，官应老病休。飘飘何所似，天地一沙鸥。 设疑自探1、首联中，诗人抓住哪些景物进行描写？细草微风岸危樯夜舟辨析：这些景物满蕴着浓厚的飘摇感和孤独感。 宁为百夫长，胜作一书生。——（唐）杨炯请君暂上凌烟阁，若个书生万户侯？——（唐）李贺十有九人堪白眼，百无一用是书生。——（清）黄景仁 名岂文章著，官应老病休。甫旷放不自检，好论天下大事，高而不切。少与李白齐名，时号“李杜”。尝从白及高适过汴州，酒酣登吹台，慷慨怀古，人莫测也。——《新唐书杜甫传》“飘飘何所似天地一沙鸥”表现了诗人被贬后，无所依托的飘泊自伤之情。 书法与诗歌（唐）张旭狂草（唐）颜真卿楷书沉郁：把雄豪壮伟的气势情绪变得缓慢深沉、节制含蓄。 再读诗歌，感受顿挫寻寻觅觅，冷冷清清，凄凄惨惨戚戚——李清照《声声慢》至若春和景明，波澜不惊，上下天光，一碧万顷；沙鸥翔集，锦鳞游泳；岸芷汀兰，郁郁青青。——范仲淹《岳阳楼记》音韵缓慢低沉，反复低回。 心悸 学习目的与要求：本篇学习的重点是：心悸的概念、病因、病位、病性、病机关键其转化规律，各证候主症、治法和方药。1.掌握心悸的概念、病机关键、病机转化规律、病位、辨证要点，以及各证候主症、治法和方药。2.熟悉心悸的诊断、治疗原则，及各证候兼次症的变化和主要方药加减。3.了解心悸的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。 概述概念心悸是指阴阳失调，气血失和，心神失养，出现心中悸动不安，甚则不能自主的一类病证。一般多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发。心悸发作时常伴不寐、胸闷、气短，甚则眩晕、喘促、心痛、晕厥。心悸包括惊悸和怔忡。脉象或数，或迟，或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。 概述1、《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。如《素问·平人气象论》曰：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《素问·痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 概述2、心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”的论述，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。 概述3、成无己《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外气虚、痰饮两端。曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”4、《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。” 概述5、明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔仲的区别与联系有详尽的描述，曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”6、《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。 概述（三）范围根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征，、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。 （一）病因1．体质虚弱禀赋不足，素体亏虚，或脾胃虚弱，化源不足，气血不足，心失所养，发为心悸。或久病失养，劳欲过度，病因病机 病因病机心阳受损，失其温煦，可致心悸；阳气虚衰，行血无力，血脉瘀滞，脾肾阳虚，成痰成饮，上逆于心，肺气亏虚，心脉运行不畅，血虚日久，心阴损耗，心失滋养年老体弱，调摄不善，肝肾阴亏，肝阴不足，肝阳上亢，肝火内扰，肾阴不足，水不济火，火扰心神，心神不宁心悸气虚或气虚及阳阴（血）虚津亏 2．饮食不节①饮食劳倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙焊，蕴热化火生痰，痰火扰心，发为心悸。②饮食不节，损伤脾胃，运化失施，水液输布失常，滋生痰浊，痰阻心气，而致心悸。病因病机 3．情志所伤①惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴受惊恐，易使心气不敛，心神动摇，而心慌不能自主，惊悸不已，渐次加剧，直至稍遇惊恐，即作心悸，甚或外无所惊，时发怔忡。②思虑过度，劳伤心脾，不仅暗耗阴血，又能影响脾胃功能，致生化之源不足，气血两虚，心失所养，发生心悸。③长期抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，心脉不畅，心神失养，引发心悸。大怒伤肝，肝火上炎，气血逆乱，且可夹痰，上扰于心，而出现心神不宁，心脉紊乱。病因病机 4．感受外邪①心气素虚，风湿热邪，合而为痹，痹证日久，内舍于心，痹阻心脉，心血瘀阻，发为心悸。②风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。③温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。5．药物中毒药物过量或毒性较剧，损及于心，可致心悸，如附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类证候。病因病机 （二）病机：不论病因如何，心悸病机总是阴阳失调，气血失和，心神失养或邪扰心神，导致心神不宁。心悸的病位：病位在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。病理性质：本病以虚证居多，亦有由虚致实，虚实夹杂。虚者为气血阴阳失调，心神失养；实者多为血脉瘀阻，痰浊阻滞，气血运行不畅。病因病机 虚实转化是关键：本病中虚实可相互转化如脾失健运，则痰浊内生，脾肾阳虚，则水饮内停，气虚则血瘀，阴虚常兼火亢或夹痰热，阳虚易夹水饮，痰湿气血不足者，易见气血瘀滞，瘀血可兼见痰浊；而实证日久，可致正气亏耗。老年人心悸多病程日久，往往阴损及阳，阳损及阴，而成阴阳俱虚证候。病因病机 病机总结 １．症状与体征(1)　自觉心慌不安，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性。(2)　伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐，乏力，头晕等，中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、肢冷汗出，或见晕厥。(3)　脉象对心悸的诊断有重要意义。心悸者常见疾、促、结、代、迟、涩、雀啄等脉象；听诊示心搏或快速，或缓慢，或忽跳忽止，或伴有心音强弱不匀等。(4)　发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。２【相关检查】可行血液分析，测血压，x线胸部照片，心电图、动态心电图、心脏彩超等检查等，有助于病因及心律失常的诊断。诊断 1．胸痹心痛除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症。2．奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》日：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》日：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自腹中。鉴别诊断 3．卑惵《证治要诀·怔忡》描述卑惵症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑惵病因为“心血不足”，虽有心慌，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。鉴别诊断 辨证要点1．分清虚实心悸证候特点多为虚实相兼，故当首辨虚实。虚当审脏腑气、血、阴、阳何者偏虚，实当辨痰、饮、瘀、火何邪为主。其次，当分清虚实之程度，正虚程度与脏腑虚损情况有关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重。在邪实方面，一般来说，单见一种夹杂者轻，多种合并夹杂者重。辨证论治 2．详辨脉象变化脉搏的节律异常为本病的特征性征象，故尚需辨脉象，①脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。②脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。③脉律不整型心悸，脉象可见有数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱。辨证论治 辨证论治④临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌质淡者，为虚寒之象。⑤阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常表示元气虚衰、脏气衰微。⑥凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。 脉象分类表 3．结合辨病辨证①如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；②冠心病心悸，多为气（阳）虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；③病毒性心肌炎引起的心悸，初起多为风温干犯肺卫，继之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证。辨证论治 辨证论治④风心病引起的心悸，多由风湿热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉所致。⑤病态窦房结综合征多由心阳不振，心搏无力所致。⑥心功能不全所引起的心悸，则虚实兼夹为患，多是心肾阳虚为本，水饮内停为标。 4．辨明惊悸怔忡大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，实证居多，但也存在内虚因素。病来虽速，病情较轻，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。病来虽渐，病情较重，每属虚证，或虚中夹实，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。辨证论治 心悸与怔忡鉴别表 治疗原则心悸由脏腑气血阴阳失调、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者，治当化痰，涤饮，活血化瘀，配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实轻重之多少，灵活应用益气养血，滋阴温阳，化痰涤饮，行气化瘀，养心安神，重镇安神之法。辨证论治 分证论治1．心虚胆怯主　症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。舌　象：舌质淡红，苔薄白。脉　象：动数，或细弦。治　法：镇惊定志，养心安神。方　药：安神定志丸加减。辨证论治 辨证论治方解:龙齿、琥珀——镇惊宁神；茯神、菖蒲、远志　　　安神定惊；人参　　　益气养阴。方歌：安神定志石菖蒲，二茯远志参龙齿；心悸失眠神不定，本方随症加减之。临床应用：①心阳不振，加附子、桂枝；②心血不足，加熟地、阿胶； 辨证论治临床应用：③心悸气短，动则益甚，气虚明显时，加黄芪以增强益气之功；④气虚自汗加麻黄根、浮小麦、瘪桃干、乌梅；⑤气虚夹瘀者，加丹参、桃仁、红花；⑥气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；⑦心气不敛，加五味子、酸枣仁、柏子仁，以收敛心气，养心安神；⑧如睡眠易惊醒，可加重镇摄之品，如龙骨、牡蛎等；⑨若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手。 辨证论治2．心脾两虚主　症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄。舌　象：舌质淡，苔薄白。脉　象：细弱。治　法：补血养心，益气安神。方　药：归脾汤。 辨证论治方解：方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，使补而不滞。临床应用：①气虚甚者重用人参、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，取少火生气之意；②血虚甚者加熟地、自芍、阿胶；③阳虚甚而汗出肢冷，脉结或代者，加附片、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎； 辨证论治④阴虚甚而心悸、口干、舌质红，少苔者，加玉竹、麦冬、生地、沙参、石斛；⑤自汗、盗汗者，可选加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根；⑥纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳；⑦神疲乏力，气短，失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等。⑧热病后期，心阴受灼而心悸者，舌红少津液或光剥无苔，选生脉散。 辨证论治⑨若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红，苔少或无，脉细数，为气阴两虚而兼有血虚，治以益气滋阴，养血安神，用炙甘草汤加减。本方益气滋阴，补血复脉。方中炙甘草甘温益气，为治心动悸、脉结代之君药；人参、大枣补气益胃，以资脉之本源；桂枝、生姜通阳气，调营卫；地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴；清酒辛热通脉，以行药势。本病多由思虑劳倦过度，脾虚气血生化乏源及心血暗耗，心神失所致，故治疗时应注意起居有节，劳逸适度，调畅情志。 炙甘草汤方证表析炙甘草人参益心气气心血不养心心动悸益滋大枣虚失气不行脉脉结代气阴地黄、麦冬养心血血所　养复阿胶、麻仁滋心阴弱养阴血不足舌嫩红血脉桂枝、生姜少苔　酒通心阳 辨证论治3．阴虚火旺主　症：心悸易惊，心烦失眠，头目眩晕。兼次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，两目干涩，咽干口燥，急躁易怒。或见筋脉拘急，肢体麻木。舌　象：舌质红少津，苔少或无。脉　象：脉象细数。治　法：滋阴清火，养心安神。方　药：天王补心丹或朱砂安神丸。阴虚而火不旺，五心烦热，心悸不宁者用天王补心丹；热象较著，虚火亢盛内热之象明显者宜用朱砂安神丸。 天王补心丹方证表析：心阴不足心悸健忘生地、玄参虚烦少寐麦冬、天冬梦遗滋补人参、当归补益气血口舌生疮阴心枣仁、柏子仁大便干燥养安丹参、茯苓养血敛心舌红少苔血神远志、朱砂重镇安神心神不安脉细数五味子桔梗载药入上焦滋阴清火 朱砂安神丸方证表析心阴不足惊悸怔忡养镇朱砂重镇安神失眠多梦阴心黄连泻心用心中烦热清安当归心阳有余舌红脉数热神生地甘草调和诸药补心血 辨证论治临床应用：①口渴心烦，重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹；②阴虚火旺，热象偏重者，加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火、宁心神；③潮热盗汗，加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇；④便秘，加瓜蒌仁；⑤善惊易恐，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇安神之功；⑥阴虚夹痰热者，加用黄连温胆汤；阴虚夹瘀热者加丹参、丹皮、生地、赤芍等。 辨证论治4．心阳不振主　症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。兼次症：胸闷气短，面色苍白，自汗，或伴心痛。舌　象：舌质淡，苔白。脉　象：虚弱或沉细无力。治　法：温补心阳，安神定悸。方　药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。方中桂枝、炙甘草温补心阳，生龙齿、生牡蛎安神定悸。参附汤温补心肾，回阳救逆而复脉 辨证论治临床应用：①大汗出者，重用人参，加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎，或加山萸肉，或用独参汤煎服；②兼见水饮内停者，选加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、泽泻、猪苓；③夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花等；④兼见阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子；⑤若心阳不振，以心动过缓为著者，酌加炙麻黄、补骨脂、附子，重用桂枝。⑥如大汗淋漓，面青唇紫，肢冷脉微，喘憋不能平卧，为亡阳征象，当急予独参汤或参附汤，送服黑锡丹，或参附注射液静推或静点，以回阳救逆。 辨证论治5．水饮凌心主　症：心悸眩晕，面浮肢肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能卧。兼次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利。舌　象：舌质淡胖，苔白滑。脉　象：弦滑，或沉细而滑。治　法：振奋心阳，化气利水，宁心安神。方　药：苓桂术甘汤。本方通阳利水，是为“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂。方中茯苓淡渗利水，桂枝、炙甘草通阳化气；白术健脾祛湿。 辨证论治临床应用：①兼见纳呆食少，加谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金；②恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜；③尿少肢肿，加泽泻、猪苓、茯苓、防己、葶苈子、大腹皮、车前子；④兼见肺气不宣，肺有水湿者，表现胸闷、咳喘，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，加葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；⑤兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；⑥若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸，咳喘，不能平卧，尿少浮肿，可用真武汤。 6．瘀阻心脉、主　症：心悸，心胸憋闷，心痛时作。兼次症：面唇紫暗，爪甲青紫。舌　象：舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑。脉　象：涩，或结，或代。治　法：活血化瘀，理气通络。方　药：桃仁红花煎辨证论治 辨证论治桃仁红花煎方证表析气滞血瘀舌质紫或桃仁、红花有瘀斑，活理丹参、川芎脉涩，心血气香附、青皮悸、胸闷化通元胡瘀血阻络痛。瘀络生地、当归赤芍活血化瘀理气解郁养血和血 辨证论治临床应用：①气滞血瘀者，加柴胡、枳壳、木香；②因虚致瘀者，去理气之品，气虚加黄芪、党参、白术、山药；③血虚加何首乌、熟地、阿胶；④阴虚加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子；④心阳虚而致瘀者合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。可加附子、淫羊藿等；⑤络脉痹阻，胸部窒闷，去生地，加沉香、檀香、降香；夹有痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏；⑥胸痛甚，加麝香、乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。心悸由瘀血所致，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤。 辨证论治７．痰浊阻滞主　症：心悸气短，胸闷胀满。兼次症：食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结。舌　象：舌苔白腻或黄腻。脉　象：弦滑。治　法：理气化痰，宁心安神。方　药：导痰汤。方中半夏、陈皮、制南星、枳实理气化痰；茯苓健脾祛痰、安神；远志、酸枣仁宁心安神。 辨证论治８、痰火扰心主　症：心悸时发时止，受惊易作。兼次症：胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤。舌　象：舌红，苔黄腻，脉　象：弦滑。治　法：清热化痰，宁心安神。代表方：黄连温胆汤加味。 黄连温胆汤方证辨析 辨证论治方解：黄连、山栀——苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮——清化痰热，和胃降逆；生姜、枳实——下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎——宁心安神。临床应用：①痰热互结，大便秘结者，加生大黄；②心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；③火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；④兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。⑤心悸而口苦咽干，心烦不能入寐者以小柴胡汤合温胆汤。 辨证论治9．邪毒犯心主　症：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛。兼次症：发热，恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。舌　象：舌质红，少津，苔薄黄。脉　象：细数，或结代。治　法：清热解毒，益气养阴。方　药：银翘散合生脉散加减。 辨证论治方解：方中重用金银花、连翘辛凉透表，清热解毒；配薄荷、牛蒡子疏风散热；芦根、淡竹叶清热生津；桔梗宣肺止咳；人参益气生津；麦冬益气养阴生津；五味子生津止咳，共具清热解毒，益气养阴之功，治疗邪毒犯心所致气阴两虚，心神失养之证。 辨证论治临床应用：①热毒甚者，加大青叶、板蓝根；②若夹血瘀，症见胸痛不移，舌质紫暗有瘀点、瘀斑者，加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花；③若感受湿热之邪，湿热侵心，症见心悸气短，胸闷胸痛，腹泻，腹痛，恶心呕吐，腹胀纳呆，舌质红，苔黄腻者，治当清热祛湿，芳香化浊，方选甘露消毒丹或葛根芩连汤加减。④若兼气滞，症见胸闷、喜叹息者，可酌加绿萼梅、佛手、香橼等理气而不伤阴之品；⑤口干渴，加生地、玄参。若邪毒已去，气阴两虚为主者，用生脉散加味。或用四参饮（太子参、元参、沙参、丹参）加味 转归预后1、心悸仅为偶发、短暂阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或长时间持续发作者，较为难治。2、预后主要取决于本虚标实的程度，邪实轻重，脏损多少，治疗当否及脉象变化等情况。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未兼瘀血，痰饮，病损脏腑单一，治疗及时得当，脉象变化不显著，病证多能痊愈。 转归预后3、脉象过数、过迟、繁频结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥脱等变证、坏证，若不及时抢救，预后极差，甚至卒死。4、心悸初起，病情较轻，此时如辨证准确，治疗及时，且患者能遵医嘱，疾病尚能缓解，甚至恢复。5、若病情深重，特别是老年人，肝肾本已渐亏，阴阳气血亦不足，如病久累及肝肾，致真气亏损愈重，或者再虚中夹实，则病情复杂，治疗较难。 预防及护理措施1．治疗引起心律失常的基础疾病，如积极治疗冠心病、肺心病；对于高血压患者应控制好血压；有风湿热者则宜抗风湿；有高脂血症者应注意饮食清淡，并予以降脂药；积极预防感冒，防治心肌炎；严禁吸烟。2．患者应保持精神乐观，情绪稳定，坚定信心，坚持治疗。对心虚胆怯及痰火扰心、阴虚火旺等引起的心悸，应避免惊恐刺激及忧思恼怒等。 预防及护理措施3．轻证可从事适当体力活动，以不觉劳累，不加重症状为度，避免剧烈活动。对水饮凌心、心血瘀阻等重症心悸，应嘱其卧床休息，生活有规律。4．应饮食有节，进食营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饥、过饱、烟酒、浓茶，宜低脂、低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙焯，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。 结语1、心悸由禀赋不足，劳欲过度，久病失养，情志所伤或外邪犯心，导致心、脾、肺、肾、肝气血阴阳失调，心神失养，或痰浊、血瘀、水饮、气郁扰动心神而发病。2、病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及脾、肾、肝、肺，是病及一脏抑或病及多脏；还要根据病史及病证的演变过程，判断是心病累及他脏，或为他脏病变影响及心。3、心悸有属气、血、阴、阳亏损，心神矢养之虚证者；有属气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神之实证者。 结语3、其虚者，或补气血之不足，或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；4、其实者，或行气祛瘀，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。5、心悸因虚者，常配以养心安神之品；因实者，多配用重镇安神药物，6、益气养血、滋阴温阳、化痰逐饮、行气化痰与养心安神、重镇安神为心悸的主要治法。7、心悸在一定的阶段表现相对稳定，但在疾病的发展演变过程中则病位、病性变化复杂，而形成证候的交叉或转化。因此，临床上必须因人、因时、因证而异，采用不同的治疗方法。 辨证思路与病案分析辨证思路1、明确诊断：病人自我症状+结、代、数、迟等脉象。2、分清虚实：辨别轻重缓急。虚证实证起病缓慢，发病时间长，发作持续时间长或经长发作。往往在五脏虚损基础上逐步产生或外来因素诱发加重。精神疲倦，面色少华，短气或气喘、汗出、肢冷。起病与病程病因兼症起病急或突然加重。发病时间短或发作时间短或偶发多因饮食、情感或外邪因素而诱发。心悸、痰多，精神尚可。 辨证思路与病案分析3、实证当分清病邪性质如：水饮凌心、心脉瘀阻、痰火扰心、痰浊内阻、邪毒犯心等。4、虚证应分清气血阴阳亏虚及脏腑定位如：心虚胆怯、心血不足、气阴两虚、阴虚火旺、心阳不振等。 辨证思路与病案分析病例分析思维程序举例李某某，女，37岁，职员，2006年3月13日就诊，20年前曾有膝关节疼痛、发热病史，近2年经常在疲劳后出现心慌，外院诊为风湿性心脏病，休息后能好转，故未重视治疗。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳，多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近1周来，发现小便量少，下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘、艰于平卧，休息后不能缓解。就诊时面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫绀，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。 辨证思路与病案分析辨证思维程序：第一步：明确诊断。患者自觉心悸不安，反复发作2年，心悸加重不能缓解半天，且伴有脉律不齐。心电图示房颤律，所以诊断为心悸。第二步：寻找病因病机。根据患者20年前有关节肿痛病史，近2年来反复发作心悸，诊断为风湿性心脏病；中医认为系外邪反复侵袭人体，久则累及内脏，引起心脉痹阻，心神失养所致。 辨证思路与病案分析第三步：辨清虚实缓急。该病人心悸病史2年，每因疲劳诱发，休息后好转。但平日神疲乏力，畏寒纳少，腰酸耳鸣等虚象叠现，辨属虚证无疑，但近1周尿少浮肿，突然心慌胸闷加重1天，气急难以平卧，且口唇紫绀，舌紫，可见还夹有水饮瘀血之实邪，病情较急。第四步：辨别涉及脏腑。心悸病位在心，但本例除心悸症状外，还有神疲乏力、面色苍白、纳少、腹胀、形寒腰酸、尿少浮肿等症，当与脾肾二脏有关。因脾肾两虚，健运失司，气血衰少而心神失养；脾肾阳虚，不能蒸化水液，聚而为饮，血脉不畅，心脉痹阻而加重心悸。 辨证思路与病案分析第五步：应做的相关检查。1．由于患者心悸胸闷加重，可做心肌酶谱、心肌肌钙蛋白等，以了解是否有心肌缺血。2．由于患者突然出现尿少、肢肿，应做肾功能、心功能检查，了解心肾功能情况。3．注意观察血压、呼吸、脉律等情况，以防急变。第六步：治疗此证为脾肾两虚，寒饮凌心，血脉瘀阻。治疗宜温阳化气．活血通络。处方：制附片20g云茯苓30g桂枝9g山萸肉9g白术9g炮姜9g黄芪30g五味子6g薤白12g巴戟天12g全蝎6g三七9g蒲黄12g车前草30g用法：水煎服，日1剂，分2次服。 复习思考题1、心悸证候特征与诊断要点有那些内容？2、心悸虚实病理包括那些内容？3、痰火扰心与阴虚火旺、心虚胆怯与心脾两虚、心阳不振与水饮凌的心临床特点、治法方药有何异同。4、心悸病理上的痰、饮、瘀各有那些主要临床表现？ 预习病案范某某，女，52岁，1978年7月1日初诊。发作性左侧胸膺疼痛，牵引后背年余。据诉胸部疼痛发作与情绪关系密切，发怒后必发作胸痛。在外院检查心电图有心肌缺血，诊断为：冠心病，心绞痛。曾经有高血压、胃溃疡多年，经治疗后胃痛已多年未发。近1月来，胸前区闷痛频繁发作，有时一日一发，有时数日一发，服麝香保心丸能缓解。纳呆，脘闷胀，午后面部颧红潮热，夜间盗汗，舌质红，苔白腻，脉象弦滑。血压130／85mmHg，胸片正常。