最新刷子李-虞大明课件PPT

刷子李-虞大明 刷子李 包袱蘸浆露馅儿 刷子李之“奇”在于做派奇，规矩奇。他手艺出众，挥洒自如，原本已在“奇人”之列，但是他为自己制订的近乎苛刻的“规矩”更是奇崛之极。他以这样的独特“规矩”使自己远远超越了同行，成为粉刷行内响当当的奇人。冯骥才 每一面墙刷完，他搜索一遍，居然连一个芝麻大小的粉点也没发现。出乎意料①牛！ 当刷子李刷完最后一面墙坐下来，曹小三给他点烟时，竟然看见刷子李裤子上出现了一个白点，黄豆大小。出乎意料①牛！ 出乎意料①牛！出乎意料②啊?!当刷子李刷完最后一面墙坐下来，曹小三给他点烟时，竟然看见刷子李裤子上出现了一个白点，黄豆大小。 他凑上脸用神再瞧，那白点原是一个小洞！刚才抽烟时不小心烧的。出乎意料①牛！出乎意料②啊?! 他凑上脸用神再瞧，那白点原是一个小洞！刚才抽烟时不小心烧的。出乎意料①牛！出乎意料②啊?!出乎意料③真牛!! ◆当曹小三在师傅的黑衣服上搜索不到一个粉点时，心想：◆当曹小三在师傅裤子上发现一个黄豆大小的白点时，心想：◆当曹小三明白那白点原是师傅抽烟时烧的小洞时，心想：出乎意料①牛！出乎意料②啊?!出乎意料③真牛!! ◆第一段（第1自然段）◆第二段（第2自然段）◆第三段（3至11自然段） 码头上的人，全是硬碰硬。手艺人靠的是手，手上就必得有绝活。有绝活的，吃荤，亮堂，站在大街中央；没能耐的，吃素，发蔫，靠边呆着。这一套可不是谁家定的，它地地道道是码头上的一种活法。您别说不好，这一来也就练出不少能人来。各行各业，全有几个本领齐天的活神仙，天津人好把这种人的姓，和他们拿手擅长的行当连在一起称呼，如“刷子李”、“泥人张”、“风筝魏”、“刻砖刘”等，叫长了，名字反没人知道。只有这一个绰号，在码头上当当响、响当当了。——摘自冯骥才《俗世奇人》 天衣无缝刷子见功底黑衣无瑕绝活写传奇俗世奇人《俗世奇人》是著名作家冯骥才创作的同名小说集。书中所讲之事，多以清末民初天津卫市井生活为背景，每篇专讲一个传奇人物的生平事迹，素材收集于流传津门的民间传说。人物之奇特，闻所未闻；故事之精妙，叹为观止。 缺血缺氧性脑病ICU：刘碧君 主要内容病情介绍疾病相关知识护理诊断及护理措施高压氧相关知识及治疗 病史陈家玲，女，48因“反复腰背部疼痛1年，加重1个月伴右下肢麻木”入院。患者于1年前始无明显诱因出现腰背部疼痛不适，休息后无明显缓解，但能忍受，近1月来腰腿痛活动受限加重伴右下肢麻木，CT及MRI示：腰4右侧椎弓破坏，遂入我院，门诊拟“腰椎4椎体占位”于2011·05·04收入骨科。 病史2011-05-12患者神志清楚，痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心律齐。生命体征稳定。医嘱于今日在全麻术下手术治疗,术中出血量大，出现失血性休克，血压下降，心率减慢最慢29次/分。病情危重，在心肺复苏，输血，输液等抢救下转入我科。入科后接呼吸机辅助呼吸，心电监护监测各项生命体征，血压低79/51mmHg.患者处于癫痫持续状态，测血乳酸15.74mmol/L[正常值0.56-2.2mmol/L],中心静脉压-7.0cmH2O。医嘱予积极纠正酸中毒，抗感染，补液，脑保护，控制癫痫发作等治疗。 病史2011-05-13T-39度,心率108次/分,血压127/60,SPO2100﹪给与冰帽,冰毯使用物理降温后渐渐好转,联用去甲肾上腺素及多巴胺提升血压可至正常水平.患者现处于中重度昏迷中频发抽搐,请神经内科会整.诊断为缺血缺氧性脑病2011-05-16请高压氧主任会诊患者具有高压氧治疗指征,但需要等病人脱机病情稳定后才可进行该治疗. 病史2011-07-03经补充电解质,促苏醒,营养支持等治疗,生命体征平稳.患者试脱机后一般病情无特殊变化,各项生命体征平稳,于今日停呼吸机应用,气管切开,周围敷料是干燥,无渗血渗液的.07-05请高压氧主任会诊,病人可行高压氧治疗. 病史2012-04-08患者现在一般情况良好,气管切开氧气3L/min吸入,现神志呈醒状昏迷,双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝,生命体征平稳,患者四肢肌张力增高腱反射迟钝,逐渐减少经静脉补液量,过渡到已经胃管为主. 缺血缺氧性脑病因急性脑缺血缺氧造成脑部损害及由此引起的一系列神经精神症状的一种临床综合症. 缺氧时脑组织改变缺氧时循环停止，脑血流自动调节机能丧失脑血流减少，当血流中断10s,大脑因缺氧而昏迷，2-4min后大脑葡萄糖和糖原储备耗尽，4-5minATP耗竭全脑缺血，5min以上将出现不可逆转的脑损伤。 发病机理1.脑血流量调节功能降低当血流量减少时脑血管舒张，而当血流量增加时脑血管则收缩以这种功能保持进入脑组织的流量相对稳定、缺氧缺血时血压波动大，血流量的变化多，形成脑的低灌注，可引缺氧血性脑病。2.脑组织代谢的异常人体各脏器组织的代谢以脑需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血时能量供应不足，影响脑组织的代谢. 病理改变缺氧缺血后脑部先出现水肿、软化、出血和坏死，以后形成空洞、脑室内、珠网膜下、硬膜下都可能出血、病程长者脑部可能萎缩。1.大脑病变在脑皮质，除水肿外尚有出血和坏死。形成小囊空腔后称多囊脑（spelencephaly），如形成大空洞称为空洞脑（porencephalen）。2.颅内出血如硬膜下出血和蛛网膜下腔出血3.脑干病变病变在脑干神经核或白质部痊。脑干也可因脑皮层的病变而出现继发必萎缩。 图示脑萎缩及空洞脑 临床表现病情可分为三度：轻度表现为过度兴奋，易激惹，肢体可出现颤动，肌张力正常或增高，一般无惊厥，呼吸规则，瞳孔无改变。一天内症状好转，预后佳。中度嗜睡，反应迟钝，肌张力降低，呼吸可能不规则，瞳孔可能缩小，症状在三天内已很明显，约一周内消失，存活者可能留有后遗症。重症神志不清，肌张力松软，呼吸不规则，瞳孔不对称，对光反应消失，病死率高，存活者症状可持续数周，留有后遗症。常见的后遗症有脑性瘫痪、脑积水、智能低下、癫痫等，如脑室周围白质软化可能遗有运动障碍。 诊断依据一影像学检查(1)B超检查：对脑水肿、脑实质病变和脑室增大显示清楚。(2)头颅（CT）检查：作头颅水平位横断面多层次摄片。对硬膜下少量出血和蛛网膜下出血的显示较B超检查清楚，因此CT和B超互补检查可更提高诊断率。二脑电图和脑电功率谱检查脑电图可出现异常棘波，脑电功率图可发现功率降低或错位。 治疗措施1.供氧根据病情选用各种供氧方法，保持血氧PaO2在6.6～5.9.31kPa（50～70mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2过低，以免脑血流过少。首选高压氧治疗.2.维持正常血压，避免血压过大波动，以保持脑血流灌注的稳定。3.纠正代谢紊乱4控制脑水肿控制液体进入量在60～80ml/kg/d。脱水剂可用甘露醇，每次0.5～0.75/kg，每4～6小时一次，但脱水剂不可过量。脱水剂虽可减轻脑水肿，但不能减轻脑损伤。 护理诊断意识障碍废用性肌萎缩清理呼吸道低效皮肤完整性受损营养不良潜在并发症-肺部感染/尿路感染/ P:[2011-05-12]意识障碍——与疾病导致脑组织缺血有关I:密切监测生命体征，及时记录，发现意识障碍程度加深及时告知医生。及时正确应用脱水剂及降颅压药控制液体摄入量及静脉输入速度，准确记录出入量绝对卧床休息，头偏一侧，抬高床头30°，加床栏，应用约束带，防止坠床O:[2012-/4-/8]患者意识现呈醒状昏迷. P:[2011-07-05]废用性肌萎缩——与疾病导致全瘫有关I:评估患者躯体活动情况协助患者翻身Q2h，病情稳定后，每日行肢体功能锻炼，活动四肢各关节，定时给与按摩防止废用性萎缩及静脉血栓形成。O:[2012-04-08]患者病程中四肢肌张力较高。 P:[2011-05-12]清理呼吸道低效——与意识障碍不能自主咳痰有关I：密切注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音拍背吸痰Q2H,雾化吸入Q8H,保持呼吸道通畅抬高床头30度，利于呼吸，气管切开单鼻导管吸氧3L/min。O:[2012-04-08]患者病程中无窒息缺氧症状发生 P:[2011-07-05]有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床，全瘫感觉障碍有关I:保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤气垫床应用，翻身拍背按摩受压部位Q2H，温水擦浴BID,赛肤润喷雾PON加强营养，提高机体免疫力静脉输液注意防止药液外渗O:[2012-04-20]患者病程中皮肤情况良好 P:[2012-03-17]营养不良——与胃肠功能减退有关I:置胃管，鼻饲流,每次鼻饲后用温开水冲洗胃管，冲洗时用手旋捏胃管，以免食物残留在管壁上;鼻饲后30min内不可翻身，严密观察静脉营养输注补充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素等.O:[2012-04-24]患者存在电解质紊乱,以钠盐较低明显. P:2011-05-26]潜在并发症——感染I:按需吸痰，刺激咳嗽，及时听诊肺部情况，抬高床头，遵医嘱合理应用抗生素，防止肺部感染口护BID,会阴擦洗BID,及时更换尿袋，防止口腔感染，尿道口感染注意保暖，防止受凉监测体温变化，测体温Q4HO:[2011-07-03]患者感染得到较好控制，生命体征稳定，WBC计数正常. 高压氧高压氧是在高于1个大气压的环境中吸氧，它可明显提高血氧分压，改善全身供氧，增加氧在脑中的弥散距离，恢复脑细胞的有氧代谢，使ATP生成增多，脑毛细血管上皮细胞的钠泵功能得以恢复，减轻脑水肿，降低颅内压，使酸性有机物产生减少，纠正组织酸中毒，挽救濒死的细胞;高压氧可阻断因缺氧而产生的自由基的途径，阻止自由基对神经系统的破坏，从而达到保护神经系统结构的目的。 高压氧治疗--适应症适应症一类指征-1.放射性,2.气栓症,3.气性坏疽,4.慢性顽固性骨髓类,5.软组织感染,6.挤压伤,7皮肤移植,8烧伤及失血性贫血等.二类指征-头部或脊髓损伤,骨移植,骨折,脓肿等. 禁忌证1未确诊或转移性恶性肿瘤及病毒感染2未经处理的气胸3需慎重对待的疾病,如上呼吸道感染,鼻窦炎,疾病的发作期,未控制的高热,肺部疾病等. 高压氧护理措施--1入舱前的准备和护理患者准备：入舱前1h禁食，以呕吐误入气管引起窒息。给患者作常规检查，体温超过38℃，收缩压>110mmHg或有上呼吸道感染、腹泻者应暂停治疗，有呼吸暂停者应待处理后症状体征消失方可入舱，颅内出血者应在出血停止后治疗。入舱前给患者换上全棉的被服等，严禁把化纤、丝绸等易产生静电火花的被服带入舱内。 2.治疗中护理患者取右侧卧位，防止呕吐物吸入，并固定好位置。轻轻关上舱门，缓慢匀速升压，速度为0.003～0.004MPa/min，每隔10min换气一次，换气速度为6～8L/min,时间为2～3min/次，以保证舱内氧气深度的恒定。密切观察患者情况，如出现烦躁、面肌抽搐、出冷汗、呕吐等早期氧中毒症状，应停止升压，并可适当排气减压至症状消失。首次治疗压力宜低，使患者有一个适应过程。 3.出舱后的护理患者出舱后应予擦汗及保暖，防止受凉，让患者休息10min。检查生命体征是否正常，严密观察有无呕吐，意识状态、瞳孔、肌张力、抽搐等现象。如有异常及时配合医生给予处理，如无特殊于出舱后30min方可进食. 总结脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感，阻断血流30秒钟脑代谢即发生改变，1分钟后神经元活动功能停止，抢救急性缺血缺氧脑病关键是早期供氧维持血压正常，减轻低灌注对脑损伤损伤的核心是积极采取脑保护措施。 谢谢