常见检验报告与临床“不符”释疑之“自相矛盾”的尿常规

常见检验报告与临床“不符”释疑之“自相矛盾”的尿常规  “一个病人一张验单，尿红细胞在正常范围，怎么尿潜血却显示阳性？”  “同一张尿常规白细胞干化学法阴性，白细胞计数又显示升高；那病人到底有没有感染？”  经常会遇到类似的临床咨询——干化学和尿沉渣，到底该信哪个？  茶尿启示中我们了解到：一个完整的“尿常规”是包括了干化学、尿沉渣以及显微镜检（必要时）三个部分。不难发现尿沉渣和镜检与干化学的项目多有重合，为什么又要用三种方法来检测呢？三者之间不能相互替代吗？  其实在一个简单的尿常规中，三者的“地位”并不“平等”，各有侧重，各司其职。  干化学用于化学成分初筛，给出半定量结果，参考之用；尿沉渣提供定量结果，无异常病理形态时结果准确可信，为连续病情观察提供准确依据；人工镜检用于病理成分的有效确认，但计数误差较大。    由上可见，镜检是最终有形成分的金标准。但在尿常规里我们通常所说的“镜检金标准”，是“形态”的金标准，而非“计数”的金标准，计数仍以精确计数的尿沉渣为准。下图为尿沉渣通常所采用的“流式细胞法”示意图，与血常规的检测方法非常相近，可以获得非常准确的计数数据。  三者有所重叠的项目主要集中于白细胞（干/沉）、红细胞（干/沉）、亚硝酸盐/细菌、蛋白/管型等。依次释疑如下：  1 白细胞：由于尿干化学白细胞检测的仅是“中性粒细胞特异性酯酶”，因此如果尿液中增高的白细胞以淋巴或单核为主，则有可能出现干化学阴性，沉渣计数升高，镜检也可发现白细胞的结果，如肾移植早期排异反应。上篇文章中详细介绍了干化学的原理及干扰因素，很多因素可以干扰干化学的结果：患者如果使用了呋喃类药物，或者标本胆红素过高均可引起干化学假阳性，沉渣镜检未发现白细胞的情况；如果使用了庆大霉素，则有可能对干化学造成负干扰表现为假阴性，而沉渣和镜检均有阳性发现。  2 红细胞：尿干化学测的是血红蛋白的过氧化物酶活性，热不稳定酶、肌红蛋白以及菌尿、酸性尿均可造成干化学假阳性，而沉渣和镜检阴性的结果，此时应该相信后二者。对于一些高渗尿标本，由于红细胞脱水皱缩，血红蛋白不易释放，则可能造成干化学阴性，沉渣或镜检红细胞增多的结果；此时镜下往往看到大量颜色较深、折光较强、边缘呈锯齿状的红细胞。（如下图）  另外大量的还原性物质如维生素C的摄入、蛋白尿及严重的糖尿均可造成干化学假阴性。  3  蛋白：尿常规中的蛋白检测的是白蛋白。它的检测方法依赖于PH指示剂，因此尿液本身的ph值对其影响很大。碱性尿（ph>8）时，或使用了奎宁、磺胺嘧啶等药物均可造成蛋白假阳性；而酸性尿（ph