最新《16、青山不老》PPT(1)教学讲义ppt

《16、青山不老》PPT(1) "老”这个字的意思大家都知道吧，谁来说说看《说文解字》中是这样解释的：“七十曰老，言须发变白”，告诉了我们“老”的本义。今天，让我们一起去认识一位81岁的老人，他从65岁开始创造了一个青山不老的奇迹。 阅读提示：阅读课文，思考：1.说说课文主要讲了什么内容？2.找出肆虐，盘踞，归宿，劲挺，淤泥，荡漾这些词语，联系上下句试着解释它们的意思。 老农创造了怎样的奇迹？（请从文中找出有关的句段加以说明）读课文，思考问题： 1.我们盘腿坐在土炕上，就像坐在船上，四周全是绿色的波浪，风一吹，树梢卷过涛声，叶间闪着粼粼的波光。2.15年啊，绿化了8条沟，造了7条防风林带，3700亩林网，这是多么了不起的奇迹。3.杨树、柳树，如臂如股，劲挺在山洼山腰。看不见它们的根，山洪涌下的泥埋住了树的下半截，树却勇敢地顶住了它的凶猛。这山已失去了原来的坡形，依着一层层的树形成一层层的梯。 原来——狂风肆虐、沙尘暴盘踞的山沟 现在——绿意荡漾的青山 1.我们盘腿坐在土炕上，就像坐在船上，四周全是绿色的波浪，风一吹，树梢卷过涛声，叶间闪着粼粼的波光。作者用比喻的方法，描写了青山树林茂盛，林间松涛阵阵、叶间闪着绿波的画面，展现了老人改造山林、绿化家园所做的巨大贡献。 老人是在什么样的情况下创造了这样的奇迹？读课文第二三自然段，思考问题： 从课文中找出相关语句，大家一起来读一读。1.山沟的自然条件十分恶劣。（大环境）2.老人年老、瘦小。（小环境）3.生活条件艰苦。（小环境）4.同伴、老伴相继逝世。(小环境) 县志载：“风大作时，能逆吹牛马使倒行，或擎之高二三丈而坠。” 知识链接晋西北土地沙漠化日趋严重，属于沙尘暴高发区，素有“一年一场风，从春刮到冬，无风三尺土，风起土满天”的说法。右玉县老城12米高的城墙如今已被黄沙埋没，人可以沿坡直接上到城墙；五寨县许多村庄，由于风沙侵害，每一二十年就被迫搬迁一次。 沙尘满天的城市 我们应该如何理解“青山不老”的含义？难点理解 1.他觉得种树是命运的选择，屋后的青山就是生命的归宿。面对享福与吃苦，老农毫不犹豫地选择了开辟山沟、改造山林的艰苦之路，因为他知道这条山沟需要他不断地种树绿化，因此他愿意将自己的一生都奉献给这山沟，将自己的生命都奉献给这青山。 2.是的，保住了这黄土，我们才有这绿树；有了这绿树，我们才守住了这片土。黄土提供了绿树成长所需的养料，而绿树的根则牵绊着黄土，使之不至于流失。这正如老农与青山。这片青山养育了老农，而老农用自己一生的努力，创造了这片绿色的奇迹，作为对青山的回报。 ３.他已经将自己的生命转化为另一种东西。他是真正与山川共存、与日月同辉了。“另一种东西”，表面上指的是这片绿洲，事实上还包含着开辟山林、绿化家园的精神和造福后代的情怀。老人用自己有限的生命创造了无限的价值，生命的意义在茫茫青山中得到无限扩张，而且将随着青山永垂不朽。 交流：作者为什么说“青山是不会老的”？老人不仅留下了青山，还留下了更为宝贵的东西—与环境作斗争的不屈精神，绿化环境保护家园的奉献精神。老人的精神不老，青山也必将长青。 这位老人，在齐腰深的大雪中护林，汗水和冰茬使棉裤变成“铠甲”，红肿的大腿跪出血水。这位老人，在文革时为了帮助一棵被压弯的小树遭看守多次毒打。这位老人，在劳模表彰会上，却憋得满脸通红，只说出18个字：“我叫马永顺，护林1200立方米，一个人顶6个！”这位老人，在临终前还在哼着那首由他自己创作的“植树”号子：“行动起来呀，嘿哟嘿哟；植树造林啊，嘿哟嘿哟。绿化祖国呀，嘿哟嘿哟；造福子孙啊，嘿哟嘿哟……” 抚着这块石碑，我想____地对马爷爷说__________看着这片树林，我想____地告诉全世界__________ 青史已记绿化功，山岳永铭造林志。不信时光催华发，老当益壮惊天地。赞青山老人 心肌梗死的心电图辨伪李月华上海第二医科大学附属新华医院心内科 心肌梗死的心电图辨伪心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起，因此冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死的过程。心电图呈现相应的T波、ST段以及QRS波群的系列改变。部分类似心肌梗死图形改变鉴别 前间隔及前壁心肌梗死辨伪心室除极顺序的改变(束支阻滞、预激）心室肥大急性心肌炎生理性或位置性（电极位置、气胸等） 心肌梗死前间隔及前壁心肌梗死下壁心肌梗死高侧壁心肌梗死正后壁心肌梗死心室除极顺序的改变心室肥大急性心肌炎生理性或位置性束支阻滞预激心室肥厚正常人肺 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变1、完全性左束支传导阻滞①CLBBB时，由于室间隔除极由右向左，可在右前导联上不出现r波，而只表现为QS波；同时CLBBB可产生继发性ST-T改变，使出现QS波形的导联上ST抬高，T波直立高耸，这些变化易误诊为急性前间隔心肌梗死。若以上改变扩展至V5、V6导联，则易误诊为急性广泛前壁心肌梗死。鉴别要点是CLBBB时全部导程的QRS波均增宽，出现典型的CLBBB的图象，而无ST-T的动态改变(无急性心肌梗死的演变过程)。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变完全性左束支传导阻滞②CLBBB合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是，CLBBB时只会在Vl、V2出现QS波，V3不会出现QS波，若V3也出现Q波，则说明CLBBB合并有前间隔心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变2、左前分支阻滞(LAH)：LAH有时可以掩盖心肌梗死的表现，例如在某些病例中，心前导联可以表现为qrS波或qRS波，即在V1、V2导联出现qRS波或qRS波。 LAH与前间隔心肌梗死合并发生时如何鉴别也是心电领域研究的重要课题，单纯LAH时，V1、V2出现qRS波或qS波，其q波的时间一般应不超过0．02秒。如提高一个肋间(在第3肋间)描图时，q波出现的机会增多；降低一个肋间(在第5肋间)描图时，则不应显示q波。故右心前导联出现q波且时间>0．02秒，并在降低一个肋间描图时仍出现q波，则提示为前间隔心肌梗死，此外LAH时，右心前导联(Vl～v3)不应出现QS波，r波的振幅也应进行性增高；若出现QS波或r波无进行性增高，亦提示前间隔心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变3、右束支传导阻滞(RBBB)RBBB时，右心室导联及Ⅲ、aVF导联偶而也可以出现QR(或Qr)波，而非原来的rsR’波，可误诊为前间隔心肌梗死，此变化常见于急性右室负荷过度增加时，其产生与急性肺心病出现的异常Q波机理相同。鉴别要点是单纯RBBB时，右心前导联的波很少在V2及其以左的导联上出现。若在中部心前导联(V2甚至V3、V4)出现QR波，则支持前间壁或前壁心肌梗死。或者原有RBBB，此时合并前间壁或前壁心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变4、预激综合征(W-P-W)W-P-W时，由于房室存在异常的传导束，可使心室提前激动，若提前激动的部位为右室(B型W-P-W)，则激动向量指向左、后，可以在右前导联上出现QS波，而类似于前间壁心肌梗死。如同时发生心肌梗死则异常Q波及ST-T改变可被W-P-W的图象所掩盖，在此情况下，心肌梗死的诊断只能在W-P-W的图象消失时(例如W-P-W呈间歇出现时)才能确定或根据临床其它表现。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大1．左室肥大V1～V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该有QS波。如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大2．右室肥大V2～V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4也出现QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大3．肥厚型心肌病异常Q波的发生率达41％～56％，常出现在V1～V4导联。鉴别要点①Q波形态肥厚性心肌病的Q波形态呈多样性，多数深而窄，不超过O．04s，状若柳叶，少数有切迹或粗顿，甚至呈怪异的W型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大3．肥厚型心肌病异常Q波的发生率达41％～56％，常出现在V1～V4导联。鉴别要点②T波极性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的导联上T波常直立，Q波和T波方向分离，而心肌梗死相关导联一般T波深倒置且降、升肢对称。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大3．肥厚型心肌病异常Q波的发生率达41％～56％，常出现在V1～V4导联。鉴别要点③肥厚性心肌病呈现Q波的导联常伴T波直立，很少有ST段抬高，个别有ST段抬高者，则抬高振幅长期稳定缺乏心肌梗死特有的动态改变。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波。病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。鉴别要点①急性心肌炎时多个导联出现异常Q波，而急性心肌梗死则相关导联有异常Q波。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。鉴别要点②心肌梗死Q波往往为持久性，急性心肌炎多为一过性。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。鉴别要点③伴随的ST-T改变在急性心肌梗死常随时间迁移呈规律性变化，而急性心肌炎的这种规律不明显，甚至在Q波已充分形成，停止进展时才出现ST段抬高。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性1．胸导联电极位置错放，肢导联反接，aVL导联的正常变异，呈QS或Qr型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性2．左侧气胸，在V1～V4导联电压低，R波递增不良，右至中胸导联呈QS型，偶尔V1～V6均无R波，类似广泛前壁心梗，且心前导联T波非特异性低平或倒置，电轴右偏。鉴别要点左侧气胸时上述心电图变化在卧位时明显，当病人取坐位或立位时，心脏贴近胸壁，电压增高，R波可出现，或排气使肺复张后心电图恢复正常。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性3．慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3～V6导联均出现QS波，且T波可直立，也可倒置。鉴别要点①肺气肿病人往往有低电压，肺性P波，VavL倒置，Vs-V6有深S波，QRS波电轴垂直位或右偏，而心梗时呈电轴左偏，PavL直立，梗死相关导联QRS波呈Qr或QS型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性3．慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3～V6导联均出现QS波，且T波可直立，也可倒置。鉴别要点②心前导联R波振幅降低，或V1～V6均呈QS型者，若心前各导联下移一个肋间描记，可使心电图正常。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性3．慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3～V6导联均出现QS波，且T波可直立，也可倒置。鉴别要点③ST-T的形态，ST段抬高伴其右的T波倒置呈心肌梗死的特征。而肺气肿无特有ST-T波演变规律。 下壁心肌梗死辨伪1．正常人可以在Ⅲ、aVF导联上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁心肌梗死其产生与心脏的位置有关。心尖向前转位时，心脏后基底部表面的电位(呈Qs或QR波形)可传至左腿，从而使上述导联出现这种波形变化。尤其当受检者呼气或取卧位使膈肌降低时，这种波形变化减轻，甚至完全消失。在下壁心肌梗死时，Ⅲ、aVF导联上的异常Q波亦可随呼吸或体位改变而发生上述变化，故不能据此区别正常变异与下壁心肌梗死，应从以下几点注意鉴别。 下壁心肌梗死辨伪①正常人Ⅱ导联上的q波仍属正常，若出现异常Q波，则为下壁心肌梗死。②Ⅱ、Ⅲ、aVF均出现ST-T动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死。③正常人由于初始向量不变，故aVR导联常不表现rs波形，而应表现为QS、QR、或Qr波；下壁心肌梗死时，由于初始向量常指向上方，可使aVR导联呈现rS波，但一般不出现QR或Qr波，除非同时有前壁心肌损害。 下壁心肌梗死辨伪2．A型、B型W-P-W，如心室预激的向量指向上时，都可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现类似下壁心肌梗死的心电图波形。鉴别要点：W-P-W在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈QS或QR时，其T波总是直立或为等电位；T波倒置，则提示伴有下壁心肌缺血。 下壁心肌梗死辨伪3．LAH与下壁心肌梗死鉴别；LAH时可因额面上QRS向量指向左，而T向量指向下，使Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现T波直立，此时可掩盖下壁缺血时应出现的T波倒置。鉴别要点：单纯LAH与LAH合并下壁心肌梗死，从心电图上较难鉴别。若在反映下壁的导联上出现qRS波形且T波倒置，则支持LAH合并下壁心肌梗死诊断。 下壁心肌梗死辨伪4．RBBB与下壁心肌梗死，RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非原来的rSR’波。机制：此与急性肺心病出现的异常Q波机理相同(与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关)。鉴别要点：单纯的RBBB虽偶尔可由于急性右心负荷过大，在Ⅲ、aVF导联呈现QR波，但下壁心肌梗死时不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪5．少数慢性肺气肿患者可在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS波。鉴别要点：若出现电轴左偏，则多提示伴有冠心病或心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪6．非对称性肥厚型心肌病(IHSS)与下壁心肌梗死鉴别：IHSS可以在任何一个或一个以上的下壁导联上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁心肌梗死。机制：产生上述类似心肌梗死图形的可能原因是室间隔增厚，除极向量增大，除极时间延长，这一改变可使下壁导联出现深Q波。鉴别要点：若Q波宽或出现切迹，或者在出现Q波的导程上出现T波倒置多支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪7．急性肺心病(肺栓塞)肺栓塞后，肢导联上可出现SI、QⅡQⅢTⅢ表现。即突然在I导联出现S波(作为RS或rS波的一部分)，Ⅲ、aVF中一个或一个以上导联出现Q波和ST-T改变，酷似急性下壁心肌梗死。机制，肺栓塞引起顺钟向转位，使右房、右室扩张所致。 下壁心肌梗死辨伪急性肺心病(肺栓塞)鉴别要点：SI、QⅡ、TⅢ与下壁心肌梗死的鉴别较困难。一般来说，急性肺心病时，Ⅱ导联上不会出现异常Q波；而下壁心肌梗死时则往往出现。 下壁心肌梗死辨伪急性肺心病(肺栓塞)与下壁心梗鉴别：此外，aVR为rS波时，支持下壁心肌梗死，aVR上为qR或QR波，多为急性肺心病。下壁心肌梗死时，由于心室除极的初始向量指向上。因而使aVR导联上出现r波，形成rS或RS波形；而急性肺心病时，Ⅲ与aVF导联的Q波是因为心脏位置变化所致，下壁除极向量并不丧失，在额面上，心室除极的初始向量一般指向右，终末向量指向上、右，因而在aVR导联上显示出qR或QR波，不会表现为rs波。 高侧壁心肌梗死的辨伪1．正常人aVL导联上出现QS或Qr波与高侧壁心肌梗死的鉴别；心脏垂直位时，使aVL导联在向心脏基底部，从而描出左室腔的波形(QS波)；若是发生心尖向后转位，则aVL导联可面向心脏背部而出现Qr波。鉴别要点：如果aVL、I、V5同时出现Q波，支持高侧壁心肌梗死。此外，aVL的P波倒置也支持高侧壁心肌梗死。 高侧壁心肌梗死的辨伪2．左心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴别：左室肥厚时，右心前导联的QS波多数只在V1、V2导联出现，很少发生于V3导联，更不会延伸至V4、V5和aVL及I导联，若I、aVL、V4、V5出现异常Q波，则代表高侧壁心肌梗死。 高侧壁心肌梗死的辨伪3．右心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴别，右心室肥厚时可以在I、aVL导联出现QS(或rS波)，而类似于高侧壁心肌梗死，此因右室的除极向量显著占优势所致。鉴别要点；右心室肥大时，电轴总是右偏的，QR波不会延伸到V4、V5。 正后壁心肌梗死的辨伪1．右束支传导阻滞(RBBB)与正后壁心肌梗死的鉴别，RBBB可在右心前导联上呈现高大且有切迹的R波，类似正后壁心肌梗死。鉴别要点：正后壁心肌梗死常与下壁或高侧壁心肌梗死同时存在，故在右心前导联出现高大，切迹R波的同时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或反映侧壁的导联上有异常Q波，则为正后壁心肌梗死。 正后壁心肌梗死的辨伪2．W-P-WA型，V1可出现高而宽的R波，可与正后壁心肌梗死混淆。鉴别要点：除W-P-W心电图特征外，正后壁常与下壁及高侧壁心肌梗死同时发生，有相应的特征性心电图可协助鉴别。 正后壁心肌梗死的辨伪3．右心室肥厚与正后壁心肌梗死的鉴别，单靠常规心电图常有困难，但以下几点可能有助于判断：额面QRS电轴右偏时多提示右室肥厚。Mathur等发现，在右室肥厚中，有2／3的患者额面QRS电轴+75～2200；而正后壁心肌梗死患者，只有5％有此改变。反之，在正后壁心肌梗死患者，80％的额面电轴在+740～1100；而右室肥厚时只有28％显示这种变化。