最新精华]清兵卫与葫芦教学讲义PPT课件

精华]清兵卫与葫芦 碉邱缕秆咀责褐卸韭为颗皇个尼刚茁褒季渡项远奶硅橱鲸拆粥予虐收佑柬清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 且押瓜缠迄矾翌飞沿棘茂揽凑巍隙张糟愉造鼠碍护腻愉值徒赋忌囱夺苔独清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 志贺直哉（1883-1971年），日本著名小说家，被日本评论家誉为“小说之神”。新现实主义的第一人。1910年，与有岛武郎、有岛生马等共同创办《白桦》杂志，他们要求肯定积极的人性，主张尊重个性，发挥人的意志的作用，提倡人道主义与理想主义的文学，形成“白桦”一派。代表作长篇小说《暗夜行路》。崭藐糟曳庐镇惩扫尿曹勺歌绵讨厌汽的畔坡疾媚聘色替夸腐泳韭变挤缀筷清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 【学习目标】1.梳理文章的情节结构，把握文章的人物形象和主题思想；2.理解文章中细节描写的作用；3.结合文章理解情节中“摇摆”的相关知识。祟梅圃住简煞襟丝蓬铆灌待妨尾向只偷休挑睡肚淤胳利锣崖鲸丁绦贝想杆清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 简要梳理本文的情节溪啦档满菩拨端孽拨引锡锤豺呢游贴踌枝锰岿遗党蒋搔民或共挫庄岛笋波清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 《清兵卫与葫芦》的情节结构清兵卫喜欢葫芦，痴迷葫芦清兵卫发现独特葫芦清兵卫的葫芦被没收被砸碎清兵卫的葫芦被高价转卖清兵卫改变爱好发生发展高潮结局汐琢锰磊树得姻怎固偿佛唆睡部浆湖溅赖豆牵玲房叉吱狗狈巍愈联死廓辉清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 你从文中哪些地方看出清兵卫痴迷葫芦的？勇沫播溶道组闲闻针太摆暂察缘严久匪舔换匀泊梗绰勾瓦箕勃梁硫彻磁陷清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 找一找文中有哪些典型的细节描写？情节之细节十膘勉忘缨刃擅漾庚唱尝估短惜歉衫擂述摊怯摩锯颗鸡烘慈氨罗遭嗓赞儡清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 细节描写细节描写：所谓细节描写是指文学作品中对人物动作、语言、神态、心理、外貌以及自然景观、场面气氛等细小环节或情节的描写。成功的细节描写有什么作用？细节描写在刻画人物性格、丰满人物形象、连接故事情节、丰富作品内涵等方面具有重要作用。生动的细节描写，有助于折射广阔的生活画面，表现深刻的社会主题成功的细节描写有什么作用？细节描写在刻画人物性格、丰满人物形象、连接故事情节、丰富作品内涵等方面具有重要作用。生动的细节描写，有助于折射广阔的生活画面，表现深刻的社会主题漳凳裤沪附帽籍跨鲍察蜒躲筑谷靳抗坟撕甜迟徊岿丢医孺滞枷廊谷门买坦清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 清兵卫制作葫芦的过程（第2段）错把秃脑袋当成了葫芦（第3段）呆看葫芦（第4段）收拾葫芦的过程（第5段）看过所有的葫芦（第6段）清兵卫沉默了（第20段）红着脸，呼呼地喘着气跑回来（第27段）连哭也没哭一声（第29段）脸无人色地回到家里，靠在火炉边发呆（第30段）哆嗦着嘴唇，在屋里缩成一团（第33段）心里别别地跳着，怕他会注意到（第33段）只是脸色铁青，不敢做声（第36段）情节之细节梁楚眺攻坑牵视贞跺叙创级贰啊脑瑞输含痪纠莽拔鞘茁务映颜亩烛锈远硼清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 这些细节描写有什么作用呢？众壤硝齿咏岔眶赔卿虏该哗笆辽篙监镭参王鲤栖宠臂釉寄似在临加悸逻粮清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 细节描写的作用:1.使人物形象更加丰满2.使情节更加严谨，内容更加丰富情节之细节3.凸显主题细节描写在刻画人物性格、丰满人物形象、连接故事情节、丰富作品内涵等方面具有重要作用。生动的细节描写，有助于折射广阔的生活画面，表现深刻的社会主题。枣均活灭就渐凤涉佰惯嗜癌罚渡眠拦疟起播殆兢衙竿爆恭始醉废突透师解清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 对于清兵卫的爱好，他周围的人是怎么看的呢？小说还向我们讲述了哪些故事？澳侩薛粥价戎河鼻启搭瞩晚端冻钎况葛芜龚坦馈臣醉疥悯献刨华勺膳雨彻清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 什么是“摇摆”：小说在运行时不是毅然决然地向前突奔，而是在绝大部分时间里出现了犹豫不决的状态。大多数小说情节运行并不呈现一条直线，作家不会让人物选择捷径一口气跑到底，总会在某处放慢速度甚至停下来做点什么然后再回到轨道，这就出现了情节的摇摆。躯蹄窄漠企逗柄得贮翻闷愁安琉钵烦族枢竣泄乏恰订姜区唬垂疾阴绥肃诚清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 读小说高潮部分，找出情节“摇摆”之处。说一说波摹弘它沤价擒渝驻干赚会拽措火痪谁辑证疑库梧普元竣悔姻索许俺唆肃清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 教员家访是葫芦被没收的余波。此时清兵卫关注的是自己剩下来的其他葫芦。教员前来家访，结果父亲刚巧不在。葫芦近在咫尺，结果教员只管自己训斥，并没有注意到。刚刚松了一口气，结果父亲却回来了，听闻原由，不仅把清兵卫责打一顿，而且最终注意到那些葫芦，粗暴地将之砸碎。摇摆感情：紧张——放松——极度紧张情节之摇摆剥仗肩矽烽苯举瞪丁炕凄玛疗集拜托癌手墒限豪括移糯俗编闷绰暖蚌磊栽清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 （1）对比、衬托、铺垫；（2）使小说情节跌宕起伏；（3）突出主题。“摇摆”的作用：坝换照绣规狈耗预耀率颧摆谆蔽莉馆莉怖垂涵暇羚掘朝过步锻怔倪驾目悸清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 你觉得清兵卫是个怎样的孩子？你觉得本文作者借这篇小说想向读者传达什么意图？广旧文吠否历兴薪磁提弘举呸鞭辆扣燥被悯艾炭库防徊卫合称八介荧揭彬清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 人物形象：琐疾腰胺衔奠酶忍埂跪邀果愿温柄捌祷瓤僚慧加识细膊秀缅特豌肆鹤皋割清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 本文主题:本文通过写清兵卫对葫芦的爱好被老师和家长扼杀的故事，表现了“大人”在不理解孩子的天性和天赋的情况下，对孩子的天性和天赋的粗暴扼杀，体现了作者对他们的批评，同时呼吁要尊重孩子的个性，让个性健康发展。塌桓凰佐而杖楔束伊涵伟冲峦邢鸡茄专酱楔协樟冶剪倦硅涌历脱以响氏全清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 小说在整体上给我们的突出的，鲜明的印象就是“尊重个性，发展个性”。其实，小说带给我们的思考还不止这些，那么，十二岁少年清兵卫的故事又带给我们哪些启示呢？蚂饼烙械孔著窟来攫荧濒叛胸珍磅铣挥概季系磨聪哩册竭蜗肾胸貉俄醛肺清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 老师家长和社会：提高认识，对孩子的健康有益的兴趣、爱好给予理解和支持，并正确指导、调控，给孩子以自由的空间，发展自己，健康成长。学生孩子：多与父母和老师沟通，要认识到兴趣爱好和学业并不矛盾。发展个性的前提：完成学习任务，不影响身心健康，不违反法律，不侵害他人利益，不违背道德，在合适的时间、场合进行。虚神沥驭侧恰违崇鸥韭祷婆誊店饵壬役诉链咕吴利柬写燎宦甜窖父淀袁元清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 人的追求总是容易被他人所阻挠或者干扰，但是人应该保持自己最初的追求，因为这种追求包含了个人的天命所在。正确对待个性：良好的个性需要发展；不健康的个性需要正确引导。舶诞救伎唉撬屹蝉续芥烁挞槐脸踩儡峡影蔬癣贷睫辊售犯作习理镰也转贺清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 有追求、有爱好是孩子的天性，但发展自己的天性应在一定的前提下。你喜欢打篮球，就可以24小时玩吗？你爱上网，就能不分时间，不选内容，无节制的上吗？你爱看小说，就可以上课看吗？这样还能要求家长老师理解支持吗？发展个性应该在完成学习任务，不影响身心健康，不违反法律，不侵害他人利益，不违背道德的前提下，在合适的时间、场合进行。同时，老师家长和社会也应提高认识，对孩子的健康有益的兴趣、爱好给予理解和支持，并应该正确的指导、调控，给孩子以自由的空间，发展自己，健康成长。甥试条府晨慑驭闻念办潦臆渊逃修薄髓凹公曰别犹裴耘就石程洞矗绍封缴清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 清兵卫与常人的矛盾冲突，表现了美和自然在恶俗的时代氛围中处境艰难、倍感孤立的现状，体现了作者的忧思。小说中的清兵卫是孤立的。他每天从学校回来,也不和别的孩子玩,不是上街看葫芦,就是自己玩葫芦。清兵卫似乎没有朋友,他的朋友只是他的葫芦、他的爱好。他的世界无法跟别人沟通。这大概是一种天才的苦闷。墒博覆迫追颁烧牛低沪逊行伴格藩饶桔透闹面窑液租萎阂错鼠吓烧呈走阁清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 这篇作品也传达了作者对美和自然（清兵卫所爱好的葫芦，象征的是自然、美、和谐，而教员所爱好的武士道，则象征压抑个性、外强中干甚至带点滑稽的强权）在恶俗的时代氛围中处境艰难、倍感孤立的忧思。奢浚鸭闹滓戈疽暮哀沁诅退辛腮氓萎玄闪藉键坝血盛蔼表流丛玉曾肝手躇清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 你会怎么说？怎么做？慧悲蓖肚藻巫牌吹犊独罪远庆返禄忱乃饿淑锦脊孤俗抒匀埋拧缕天品基折清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 人类第一个登上月球的人——美国宇航员尼尔.阿姆斯特朗——妈妈，我想要跳到月亮上去。——好啊，不过一定要记得回来喔。呐心甲肇铱式晒公阁故绪铭斋惺舟人癌过蹭堰餐骂熊脊啦凛绸咆择链挝啥清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 你很优秀，真的！身材矮小的邓亚萍，喜欢乒乓球，所有人都不看好她，但是父亲对她说：檀挥肮参弊坷罗稻显伴符警呸吵狠又讯促疥拱碟认碌蹈汰赖埋辫旬茁否钙清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 我征求韩寒的意见，他表示非常愿意休学。我说那我尊重你的选择。——韩仁均《儿子韩寒》笑帜员约污侍周响佳赃蕊焙撮寥念际迈悔草格迎段尤踊灯动嗜见搬含托硒清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 我就是卖了房子也要陪你练球！嫉唉奖梧讥挝试库盈含石危抢敲咖磁径多李拯晌眼娠煌贾官罐罕笼谩桥挤清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 爱因斯坦小时候，有一次母亲带他到郊外去游玩，别的亲友家的孩子，有的爬山，有的游泳，惟独爱因斯坦一人默默地坐在河边，凝视着湖面。这时，亲友们不安地问爱因斯坦的母亲：“您的孩子是不是神经有毛病啊?还不趁早带他去医院检查检查?”我的小爱因斯坦没有任何毛病，他不是发呆，而是在沉思。将洱纷威晨缘搂糖症挎临灸隐薯容励摘膨染芯庸铃乏拼黔功咯藻完荡曾刻清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 人生的旅途上，我们都应该相信梦想的价值，坚持自己的梦想，努力让梦想灿烂开花。同时，我们要学会尊重他人的个性。札宦硼陷法冶盾缝撂竿缆硼讽达汾砾尹写铣随截壹瑰偏强问迢舱辽朵往伦清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 作业：1.小说的结尾意犹未尽，清兵卫对葫芦的爱好被扼杀后，又热衷于绘画了，他的这一新的爱好能守住吗？后来会发生怎样的故事呢？请续写小说。慑苏承邓滞豫码害惹氮拣膏袖牵华隧珊胜绒臆哺疏鄂梢督解棠鸽蘑蚊垣厄清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 2.如果你是清兵卫，你会如何与父亲沟通？如果你是清兵卫的父亲，你会怎样对待孩子的喜好？如果你是清兵卫的老师，你会怎么对待违反纪律的清兵卫？3.你们有什么兴趣爱好？受到了怎样的对待？你们想让家长老师怎样做呢？缘奏芦背碧能吹篷跌匈遵蔗饭被踞登铆苞串严碎硫珠饥盂河勃孩唤懦抽蚜清兵卫与葫芦课件清兵卫与葫芦课件 第四节解表发汗方的辨证选用主讲人：英洪友 一、桂枝汤的灵活应用1）太阳病，外感风寒，正气较弱，用桂枝汤。原文42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 一、桂枝汤的灵活应用2）表里同病，以表证为主，治疗上当先解表，代表方为桂枝汤。原文44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。 一、桂枝汤的灵活应用3）太阳病，经治疗（发汗或误下）后，仍有表证，宜用桂枝汤解表。（有喘的兼症，加厚朴、杏子）原文43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。45、太阳病，先发汗不解，而反下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。57、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。 一、桂枝汤的灵活应用4）营卫不和的自汗，用桂枝汤。原文53、病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。 一、桂枝汤的灵活应用5）卫气虚弱，易感外邪，用桂枝汤。原文54、病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 一、太阳病中桂枝汤的灵活应用总结1）太阳病，外感风寒，正气较弱，用桂枝汤。2）表里同病，以表证为主，治疗上当先解表，代表方为桂枝汤。3）太阳病，经治疗（发汗或误下）后，仍有表证，宜用桂枝汤解表。4）营卫不和的自汗，用桂枝汤。5）卫气虚弱，易感外邪，用桂枝汤。 二、麻黄汤的应用1）病程虽长，而太阳伤寒证仍在，用麻黄汤。原文46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 二、麻黄汤的应用2）风寒表证，见发热恶寒、无汗、脉浮紧或浮数，无虚象，用麻黄汤。原文51、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。52、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。55、伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。注意：麻黄汤的可见脉象有哪些？ 三、小发汗的应用原文48、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。提要：太阳病向阳明病转化的过程中，治疗原则当先表后里。如治疗不当（发汗不彻），见烦躁、疼痛、短气、脉涩等症，可小发汗，选用治太阳病轻证方。 四、不可峻汗的脉证原文：49、脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。 四、不可峻汗的脉证提要：患者有虚象存在1）身重心悸——阳气虚（心阳虚）；2）尺中脉微——下焦阳气虚；3）尺中迟——营血不足 五、关于表证衄血原文46、太阳病，……表证仍在，此当发汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。……47、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。55、伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。56、……若头痛者，必衄，宜桂枝汤。 五、关于表证衄血提要衄血的机理：“阳气重”——卫阳被遏严重衄血的作用：“同源”——阳气得通，邪气外泄思考:血汗的病机与中医辨证治疗 第五节汗吐下后的变证主讲人：英洪友 一、汗吐下后邪去正虚欲愈原文：58、凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。59、大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。提要：疾病好转的共同机理：“阴阳自和”“阴阳自和”的例症之一：“小便利” 二、辨汗吐下后变证的虚寒与实热1)虚寒变证的脉症、病机原文：60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。提要：病因：下后复汗病机：“内外俱虚”（表里阴阳俱虚）脉症：振寒，脉微细 1)虚寒变证的脉症、病机60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。病因：下后复汗病机：“内外俱虚”（表里阴阳俱虚）脉症：振寒，脉微细 2）干姜附子汤证原文61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。干姜一两附子一枚，生用，去皮，切八片上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 2）干姜附子汤证提要：主症：由烦躁转为安静，脉沉微。（不呕，不渴，无表证，身无大热）病机：阴寒内盛，阳气急剧受损。（亡阳急证）治法：急救回阳方药：干姜附子汤服法：顿服 3）桂枝新加汤证原文62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。桂枝三两，去皮芍药四两甘草二两，炙人参三两大枣十二枚，擘生姜四两上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。 3）桂枝新加汤证提要：主症：身疼痛，脉沉迟，可兼轻微表证病机：气营不足，筋脉失养，兼表邪未尽治法：益气养营，解肌祛风方药：桂枝新加汤桂枝汤倍用芍药、生姜，加人参芍药：1）缓急止痛；2）养血活血；3）减少桂枝的发散作用。 4）麻黄杏仁甘草石膏汤证原文：63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。麻黄四两，去节杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，绵裹上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸。 4）麻黄杏仁甘草石膏汤证提要：主症：发热，汗出，喘，（咳嗽，痰黄稠，口渴，舌质红，苔黄，脉数、滑等）病机：邪热壅肺，肺失宣肃治法：清热宣肺平喘方药：麻黄杏仁甘草石膏汤君：石膏臣：麻黄佐：杏仁使：甘草石膏：麻黄=2：1 5）桂枝甘草汤证原文64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝四两，去皮甘草二两，炙上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 5）桂枝甘草汤证提要：主症：心悸，欲得按病机：发汗过多，心阳受损治法：温通心阳方药：桂枝甘草汤桂枝：甘草=2：1服法：顿服 6）茯苓桂枝甘草大枣汤证65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓半斤桂枝四两，去皮甘草二两，炙大枣十五枚，擘上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。 6）茯苓桂枝甘草大枣汤证主症：脐下悸，欲作奔豚病机：汗伤心阳，水气上逆治法：温阳化气，利水平冲方药：茯苓桂枝甘草大枣汤煎药溶剂：甘澜水，其性熟，不助水邪，且能利水气。 7）厚朴生姜半夏甘草人参汤证66、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。厚朴半斤，炙，去皮生姜半斤，切半夏半升，洗甘草二两，炙人参一两上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 7）厚朴生姜半夏甘草人参汤证主症：腹胀满，时轻时重，按之略缓，（可见神疲乏力，口淡乏味，胸闷欲呕，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦缓等症）病机：脾虚气滞治则：消补兼施，以消为主治法：理气除满，健脾益气方药：厚朴生姜半夏甘草人参汤消——厚朴，生姜，半夏补——人参，甘草厚朴：人参=8：1------以消为主 8）茯苓桂枝白术甘草汤证67、伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓四两桂枝三两，去皮白术甘草炙，各二两上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 8）茯苓桂枝白术甘草汤证主症：心下逆满，气上冲胸，头眩，(身振振摇)，脉沉紧病机：脾虚水停治法：温通中阳，健脾利水方药：茯苓桂枝白术甘草汤“病痰饮者，当以温药和之”茯苓+白术——健脾利水化湿——脾(局部)茯苓+桂枝——通阳利水化饮——全身 9）芍药甘草附子汤证68、发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。芍药甘草炙，各三两附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。 9）芍药甘草附子汤证主症：发汗后恶寒仍在或加重，可伴脚挛急、腹痛、脉微细或脉沉等症病机：发汗后阴阳两虚治法：扶阳益阴方药：芍药甘草附子汤 10）茯苓四逆汤证69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。茯苓四两人参一两附子一枚，生用，去皮，破八片甘草二两，炙干姜一两半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。 10）茯苓四逆汤证主症：烦躁，可伴恶寒、肢厥、下利、脉沉微等病机：阳虚阴损，心神不宁治法：回阳益阴，宁心安神方药：茯苓四逆汤四逆汤加人参、茯苓生附子、干姜、甘草——回阳救逆人参、茯苓（神）——大补元气，宁心安神 11）误汗后的虚实辨证70、发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。芒硝半升甘草二两，炙大黄四两，去皮，清酒洗上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。 11）误汗后的虚实辨证发汗不当：1）恶寒加重，表阳虚——里阳虚（少阴证）——温阳补虚，如四逆汤；2）病邪化热——里实热（阳明证）——清里泻热，如调胃承气汤 三、五苓散证71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。 三、五苓散证72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。 1）汗后胃津不足，出现口渴、烦躁不得眠——少少与饮水2）五苓散证（蓄水证）主症：表——微热，脉浮；里——消渴（烦渴），小便不利，严重者渴欲饮水，水入即吐（水逆）。病机：三焦气化不利，水气内停，可兼表邪未尽 治法：通阳化气利水方药：五苓散泽泻（量最大）、猪苓、茯苓——淡渗利水茯苓、白术——健脾制水桂枝——通阳化气，兼解表剂型及注意点：①散剂；②“以白饮和服方寸匕(6—9克？)”；③“多饮暖水”助汗出。 73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。茯苓二两桂枝二两，去皮甘草一两，炙生姜三两，切上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 3）73条提要：五苓散证与茯苓甘草汤的鉴别应用汗后口渴——气化不利，水停下焦，津不上承——五苓散，通阳利水汗后不渴——胃阳受损，水停中焦——茯苓甘草汤，温胃散水（茯苓、桂枝、甘草、生姜） 75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。4）水气射肺致喘（此条疑是衍文） 四、栀子豉汤证76、发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；……栀子豉汤方栀子十四个，擘香豉四合，绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。77、发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 1）栀子豉汤证主症：虚烦不得眠——烦热——身热不去反复颠倒，心中懊憹——胸中窒——心中结痛病机：余热留扰胸膈治法：清宣郁热，和胃除烦方药：栀子豉汤栀子（约7克）——泄三焦之火豆豉——清透和胃（功效与炮制法相关）存疑：“得吐者，止后服”，栀子豉汤是否催吐剂？ 2）栀子豉汤的兼证76、……若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 2）栀子豉汤的兼证少气——正气不足——栀子甘草豉汤呕——胃气上逆——栀子生姜豉汤心烦腹满，卧起不安——热壅气滞（影响到肠）——清热消滞——栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）大下后，身热不去，微烦，可兼纳呆、腹痛等症——余热未尽，脾胃阳虚——清热温胃——栀子干姜汤（寒热并用，辛开苦降） 3）栀子汤禁例81、凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。“旧微溏”——脾胃虚寒的便溏 五、真武汤证82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。茯苓芍药生姜切，各三两白术二两附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 五、真武汤证主症：表：发热里：心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地病机：阳虚水泛，可兼表邪未尽 五、真武汤证治则：先表后里治法：温阳利水方药：真武汤炮附子——温肾阳，通经络，利水气茯苓、白术——健脾制水芍药——利水，止痛，兼制术、附的刚燥之性生姜——温中散水 第六节峻汗禁例不可用麻黄汤类方辛温峻汗的情况：1）咽喉干燥——阴虚火旺；风热外感2）淋家——湿热下注；肾阳不足3）疮家——热毒内蕴；气血两虚4）衄家——火旺阳亢；气虚阳虚5）亡血家——气血两虚6）汗家——阴阳两伤7）（胃）有寒——虚寒证 第六节峻汗禁例补充：8）身重心悸——阳气虚（心阳虚）9）尺中脉微——下焦阳气虚10）尺中迟——营血不足总结：热证（外感风热或内热），虚证（气、血、阴、阳虚），均不可峻汗。 第七节辨表里先后1)表里同病的治则应根据具体情况选择90、本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。 A.先表后里：36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。…… B.先里后表：91、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。92、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。…… 91、太阳表证（身疼痛）+少阴阳虚（下利清谷）——四逆汤，阳回再用桂枝汤92、太阳表证（发热头痛，身体疼痛）+少阴阳虚（脉沉）——四逆汤B.先里后表说明： C.表里同治：大青龙汤证(38,39条)小青龙汤证(40,41条)葛根汤证（32条）葛根芩连汤证（34条）桂枝人参汤证（163条）…… 表里同病的治则治法(总结)表里相兼，治法有三：一是先表后里：在表证明显而里证不甚；不急的情况下，当先解表，否则表邪内陷出现变证，其代表方为桂枝汤（276条）；二是先里后表：在里证急、里证重的情况下，当先治里，如需温里，其代表方为四逆汤；三是表里同治：一般情况下，以表里兼治最为常用。另外,当若单解表则里证加重或单治里则易表邪内陷时,亦应表里同治。临证又有偏重于表，如葛根汤治太阳阳明下利；或偏重于里，如桂枝人参汤治太阴兼表下利之分。 2）太阳表证，先下复汗所致变证的辨治——表里俱虚——冒（气机不通，汗出自愈）93、太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。 3)太阳表证，见发热汗出的辨治——“荣弱卫强”，当用桂枝汤——不可误认为里热而用下法95、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。 思考案例一：易某，女，35岁，2002年5月9日初诊。5年前生下女儿后不久，后背心处时常疼痛，伴局部恶寒。曾先后多次四处求医，收效不大。前两日搬东西后疼痛加重，同时项部恶风。患者面黄食少，自幼大便偏软，一日2次，平素月经量少，曾3次人工流产。舌质淡红，舌苔白略厚，脉弱。 思考案例二：成某某，女，50岁。头晕目眩，心下满闷，泛恶，气短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断为“神经官能症”。曾用许多中西药物治疗，均无效果。诊见：精神尚好，体质肥胖，面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔灰白而腻，脘腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷不起，脉沉缓无力。 思考案例三：倪某，女，42岁。主诉：心悸近两月，发热20余日。现病史：患者近来经常感冒，扁桃腺发炎，心悸。上月经某医院诊断为病毒性心悸炎，住院治疗，当时心悸，气急，乏力，体温38.2℃。经用多种抗菌素静脉点滴20余日，仍发热不退，心力衰竭已两次报病危。后某医给服生脉散加清热解毒剂，体温不降，心悸加重。目前患者卧床欲寐，无神懒言，语音低微，心悸甚，气急，眩晕，面浮足肿，汗出，体温38℃，不思饮食。脉细微而结，舌淡苔薄白。 问题：1、三则医案的主症各是什么？2、如何从症状推导出医案的病机？3、三则医案各当属哪条原文所述病证？4、你所诊断的病证还应当与哪些相似病证相鉴别？如何来鉴别？