医疗保障局半年工作总结及下半年工作计划

医疗保障局半年工作总结及下半年工作计划上半年，医疗保障局洞头分局在市医疗保障局和区委、区政府的正确领导下，紧紧围绕省市医疗保障相关工作部署和区委、区政府的中心工作，坚持以人民为中心的发展思想，以完善制度建设和提升基金绩效为主线，建体系、促改革、优服务、稳运行、防风险、强基础，着力构建制度更完善、质量更优、群众获得感更强的高水平医疗保障体系，助力打赢防疫攻坚战。目前，各项工作稳步推进，现将工作开展情况汇报如下：一、主要工作完成情况（一）做好新冠肺炎保障工作。一是全面落实新冠肺炎确诊和疑似患者综合保障政策，事前预付给洞头人民医院医保资金100万元，调整医院医保总额预付指标，确保院方不因医保支付政策影响救治患者。二是为守护战役一线的“逆行天使”购买疫情险，通过中国人寿商业保险公司为区内身处疫情防护一线的105名一线医护人员及1名援鄂医护人员制定并捐赠专属保障保险。三是实施助企服务“十条措施”，全力抓好企业缓缴医疗保险费和阶段性减免企业职工医保费的政策落实,推动企业复工复产。截止6月底，累计减征缓缴750万元，惠及企业900余户。四是做好防疫期间口罩投放工作。疫情期间，一罩难求，为解决百姓出行困难，医保洞头分局强化责任担当，牵头落实政府口罩发放事宜，医保工作人员主动驻守药店，协助口罩发放工作，我区累计定点投放口罩约7.5万只。五是特殊时期医保经办服务不打烊。通过浙江政务服务网、支付宝“浙里办”APP平台、开通免费问诊咨询业务，全面推行“零接触”、“不见面”经办服务模式及“互联网+诊疗”模式，避免因人员聚集增加交叉感染风险。疫情防控期间共办理特殊病种登记3人次，异地转诊登记19人次，网上问诊125人次。（二）扎实开展医疗救助工作。按照精准扶贫、精准脱贫的要求，开展医保扶贫和医疗救助。一是落实应保尽保政策。定期向扶贫办、民政部门核对低保、低边、特困人员符合名单，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率达到两个100%。截止2020年6月底，已参保的困难群众4827人，参保金额231.70万元。二是落实医保精准扶贫。对于政策规定享受医疗费用救助，低保、低边、特困对象按由民政部门认定，开展医疗救助；困难群众（第五类）人员名单，由乡镇（街道）的受理、调查、公示、确认等流程后，统计收支核减金额，录入xx市民政综合业务平台，上报开展医疗求助。据统计，2020年上半年困难群众救助达1289人次，救助资金51.55万元。三是实现市区内“一站式”结算。2019年8月13日至今，实现医疗救助在区人民医院的“一站式”结算（仅本辖区内），刷卡救助结算1942人次，救助金额72.47万元。四是落实罕见病保障机制。关心关爱罕见病患者，做好罕见病筹资及上解工作，按每年每人2元标准，一次性从本统筹区大病保险基金中上解至浙江省罕见病用药保障基金。建立罕见病用药保障、医疗救助、慈善帮扶等多层次保障机制，提升罕见病医疗保障水平。（三）推进医保无欺诈区建设。一是开展全方位医保反欺诈宣传。积极创新宣传方式，以“网络+媒体”等非接触宣传形式开展活动。通过开展基金监管警示教育讲座、微信有奖问答、树立大型广告牌、张贴海报、发放宣传折页、电视走飞、广发医保倡议书等 “十个一”活动深入宣传医保政策，并曝光了一批洞头本地典型案例。累计发动1500余人次参与有奖问答，张贴宣传海报110余份、发放宣传折页1000余份、区府前广场户外宣传栏1期、宣传LED屏10余个。二是开展“双随机、一公开”专项检查。完成监管事项的认领，建立健全“检查对象名录库”和“执法检查人员名录库”，建立“两库”动态管理机制，做好动态维护工作。联合市场监管部门，依托浙政钉行政执法监管平台，对定点医疗机构、零售药店开展“双随机、一公开”检查，实现与市场监管、卫健等部门的联合监管占比例达5%。三是开展公立医疗机构自查自纠工作。依据市局要求，对各定点医疗机构自查数据核查，累计发现涉及医保违规金额74498.36元，涉及4301人次（项）。完成自查自纠报告和报表的上报，并督促医疗机构对发现问题开展整改和追责。四是推进基金监管信用体系试点建设。围绕市下达的医保定点药店信用试点建设任务，完成药店信用指标、应用场景、数据采集方案、信用分评定方案的制定讨论，整理区内定点药店的信息历年处罚数据、日常巡查检查内容，为下步信用体系建设打好坚实基础。五是推进行业自律建设。完成和民政关于成立行业协会条件的对接，梳理区内原先医保主体的协会信息，整理行业协会开展自律管理的相关材料。(四)保障医保基金规范化运行。上半年，我区参加基本医疗保险共有11.59万人，实现参保覆盖率达99.36%。基本医疗保险基金征缴12884万元，各项基金总共支付38.83万人次，基金支付金额7571.89万元。积极落实省、市基金监管三年工作计划，以公立医疗机构为重点，采取开展公立医疗机构自查自纠、常态化数据分析、不定时突击检查等方式拓展基金监管工作。上半年，共稽核外伤事故212例，其中27例属于应由第三方责任人承担或属于工伤支付范围内，根据医保有关政策予以拒付,累计金额28.50万元。（五）落实智慧医保平台建设。一是推进飞药平台建设。积极回应市民线上购药医保支付需求，成功将经过我局积极筹划对接，医保智慧药房“飞药”系统纳入2020年洞头民生实事工作。并于4月20日上线试运行。参保市民可在微信上通过“飞药”系统完成线上医保购药，由第三方机构物流配送到家。截止6月30日，共完成交易配送192次，药品总费用7643.92元，医保支付2555.85元。二是推进医保远程视频业务指导系统建设。对洞头医保局主会场会议系统进行升级改造；将各乡镇街道高清会议系统统一接入洞头医保局主会场，进行视频语音等数据对接及联调联试；发布医保新政、法律法规、时事新闻及监控数据等。三是推进医保实名制监管系统建设。创新智能监管服务体系，解决常态化的监管问题，通过建立实人就医购药监管系统，实现对药店购药对象的全方位监管，利用人脸识别技术识别非本人购药，打造医保无欺诈。（六）着力打造“零次跑”服务。一是拓展办事渠道，梳理“刷脸办”“全域办”“秒办”“无感版办”“信易批”等多个事项，以“领跑者”和“零跑腿”为目标，充分利用“互联网+政务服务”和智能一体化经办平台，不断提升用户体验感。二是开展“去窗化”行动，积极推广“微笑服务”，在办事大厅引导群众使用APP办理业务，不断提升参保群众满意度和获得感。三是依托“智慧医保”系统，将城乡居民参保信息变更、跨省异地就医备案等事项下沉至乡镇街道，加大督促落实力度、开拓办事渠道、简化群众办理流程。（七）切实执行带量采购改革。按照全省统一部署，落实国家药品、耗材带量采购政策。我区2020年1月正式采购使用，做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批实施工作，通过带量采购，量价挂钩、以量换价，实现药价明显降低，减轻患者药费负担。在“4+7”降幅在55%以上的基础上，此次药品集中采购和使用扩围中选药品价格进一步下降，平均降幅达25.75%，执行5个多月来已为患者节约药品费用117.96万元，用药负担显著减轻，医疗机构及患者均反映效果良好。今后我区仍将实施带量采购，让群众用上质优价廉的良心药。同时做好全区医疗机构药品、耗材采购的指导、监督、评估，不断完善医用耗材采购模式。(八)加快规范化医保建设。一是建立完善学习制度。制定出台《“一刻钟”讲堂制度》和《2020年理论学习中心组学习计划》，通过周一例会，充分利用多种学习手段，做到把廉政教育、政治理论教育与业务学习相结合。二是全媒体助推医保宣传。与区融媒体中心开展全面合作，通过建立专栏、专题访谈、视频宣推、公益广告等多种方式，立足电视、广播、网站、报纸、新媒体等宣传媒介，全方位开展医保政策宣传。三是深化“治庸问责”行动，制定出台了《2020年正风肃纪督查工作计划》，针对工作纪律、服务态度、三公经费、业务经办、工作效能等开展常态化督查。目前，已开展正风肃纪督查7次，出台督查通报7期。四是严格执行区资产管理制度，制定了《xx市医疗保障局洞头分局内部控制制度》，完善局固定资产管理制度，规范资产管理行为。2020年6月完成对全局固定资产的梳理，明确相关资产管理人与使用人相统一。五是完成中层干部竞争上岗和一般干部双向选择工作，坚持公开、公平、竞争、择优选择的竞争机制，拓宽选人用人视野，根据人员自身特长和意愿，由分管领导选择中层干部，中层干部选择按岗位职责设置配备人员，一般干部选择科室的原则，合理配置的医保人才队伍。六是积极开展党风廉政建设活动。把区委第一巡察组反馈的巡察问题作为改进医保工作作风、提升医保工作效能的重要契机。加强对班子成员和下属单位主要负责人的教育、监督和管理，逐级开展廉政谈心谈话15次，其中，警示谈话2人，提醒谈话4人，进一步强化了党员干部特别是领导干部的廉洁自律意识。同时，重新梳理科室和个人廉政风险点，通过科室自查和全局督查的手段全面检查各项防控措施的落实情况，确保推动廉政风险防控工作落到实处，达到有效化解和预防廉政风险的目的。二、下半年工作计划一是推进长三角医保一体化。全区有住院业务的医院以及有条件的基层医疗卫生服务中心纳入跨省、长三角和省内异地就医定点范围。根据省、市医保局统一部署，积极做好与安徽、江苏的跨省门诊直接结算工作，实现与上海、江苏、安徽间异地就医全域全流程互联互通。二是实施人头付费改革。做好相关数据测算，确定基层医疗机构年度定额标准，加强与卫健部门沟通谈判，结合高血压、糖尿病等“两慢病”门诊免费药品政策，出台实施人头付费工作方案。充分发挥控费闸门作用，减少医保基金支出，实现医保基金可持续增长。三是推进长期护理保险工作。深入实施长期护理保险制度，做好评估与签约工作，引导护理方式，由亲情护理转变为机构护理。完成长护险扩面任务，年底前完成市下达签约30人任务。四是推广慢性病药品免费配送服务。尽快建立医保慢性病药品第三方配送服务机制，实现定点基层医疗机构全覆盖，完善配送平台线上续方、远程支付结算功能，逐步形成一条完整服务链。五是推进微信小程序开发建设。深化最多跑一次改革，利用新媒体、新方式，在医保微信小程序上进行容缺材料上传、报销凭证申领、医保药品诊疗项目查询、区内定点医药机构查询等功能模块开发。方便群众办事，增加群众改革获得感。六是推进医保行业协会创建。吸引定点医疗机构医师、药师、护士（师）加入医保行业协会，同时，引入信息技术、律师、会计师、审计成员等专业人员进入医保行业协会，利用第三方力量，多方参与监管医保基金，维护医保基金的安全。七是推进智慧医保话务分流建设。利用先进语音识别技术，构建智能化、人性化、高效率的智慧医保话务分流系统。医保咨询电话根据选择播放“最多跑一次”的省市八统一权利事项清单，也可直接转人工接听。实现对咨询群众的分流，减少咨询电话接听等待时间。八是完善医保个性化考核管理办法。做好全局工作人员人事管理、落实公务员职务与职级并行制度，建立和完善以个性化指标考核为主、共性指标考核为辅的环保目标考核体系，以解决在工作制度、工作流程等方面存在的不健全、不完善、不科学、不落实的问题，增强制度管理的科学性和可执行性。九是推进医保法制体系建设。按照省市要求，编制医保“十四五”规划，配合省市医保局开展执法证转隶行动，加强医保政策法律宣传，创新医保普法宣传方式，加大新政策的宣传力度；加强微信公众号建设，完善重大行政决策、行政规范性文件、行政合同合法性审查、政府信息公开等工作，加大医保普法力度，提高群众政策知晓度，提升医保法治化水平，推进医疗保障政务公开。