医疗保障局2020年上半年工作总结及下半年工作打算

医疗保障局2020年上半年工作总结及下半年工作打算年初以来，我局在县委县政府的正确领导下，坚持以人民群众健康为中心的发展思想，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求，以“打击欺诈骗保”专项活动为抓手，认真落实各项医保待遇政策，不断提升经办服务水平，全力做好脱贫攻坚工作，截至目前，各项工作扎实稳步推进。现将2020年上半年工作总结如下：一、主要工作举措（一）认真落实参保扩面和待遇保障工作。截至2020年6月15日止，全县参加城乡居民参保518820人(其中建档立卡贫困户113436人)，完成目标任务的90%，征收医保费12970万元；报销参合患70523人次，报销医疗费用14954万元（其中基本医疗 12852万元，大病保险1097万元，特惠保169万元，医疗救助72万元，医院减免19万元，财政兜底745万元）。参加职工医保37820人，征收医保费4579万元；报销参合患者7830人次，报销医疗费用2365万元（其中基本医疗2267万元，大病保险98万元）；发放生育津贴102人，合计240万元。（二）强化医疗保障基金的监管一、开展“打击欺诈骗取医保基金行为集中宣传月”活动。根据省市医保主管部门的相关要求，我局制定了《xx县医疗保障局2020年“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动工作方案》（怀医发〔2020〕05号）文件，明确了目标任务、组织领导、活动主题、活动时间、宣传内容、活动安排和工作要求。活动期间，悬挂横幅标语120余条，电子显示屏滚动播放标语70余条，向广大市民发放宣传单、宣传折页等1万余份；在红网、湖南日报新湖南客户端等媒体发表新闻报道3篇；5月12日在雅园商场门口举行了一次大型的现场集中宣传活动，参与群众达300余人。二、开展打击“欺诈骗保”专项行动。截至当前，检查定点医药机构22家，查处违规10家次，查处违规费用5万元；拒付医保基金5万元，行政处罚3家，罚款1.9万元。（三）稳步推进异地就医结算进一步落实和完善异地就医各项制度。截至当前，全年省内异地就医备案484人次，异地即时结算万元（城乡居民医保万元，职工医保1065万元）。 。（四）抓好抓实抓细医保扶贫工作一是严格按照《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》要求， 对全县名建档立卡贫困人口进行逐一核查和身份标识，确保100%参加城乡居民基本医疗保险；二是对全县所有的建档立卡贫困人口、特困供养人员和低保对象、边缘户、重残户、重病户资助参保；三是确保建档立卡贫困人口县域内住院医疗费用报销比例在85%以上；截至当前， 建档立卡贫困人口县域内住院12511人次，住院总费用4051余万元，经基本医疗保险、大病保险、医保救助、扶贫特惠保、医院减免、财政兜底共报销医疗费用2475余万元；县域外住院1104人次，报销医疗费用1041余万元（其中建档立卡贫困人口患33种大病经转诊75人次，报销医疗费用102余万元；四是落实我县贫困人口46种特殊病门诊医疗救助工作。46种特殊病门诊医疗救助144人次，救助资金5.4万元。（五）积极推进“放管服”改革和“互联网+政务服务”工作一是认真落实“一件事一次办”改革，争取用最短的时间、最快的速度、最优的服务，把企业群众的事项办理好。今年，我局又将基本医疗保险参保登记、基本医疗保险参保人员就医备案等28项政务服务事项纳入了“一件事一次办”，并向社会公开承诺。二是对职能中的公共服务事项进行了认真梳理，争取做到“网上办、就近办、马上办”。（六）建立和完善“风险点”内控管理机制一是充分利用医保信息管理系统和智能审核系统，强化对医保定点机构发生费用的实时监控、常态稽核，坚决杜绝违规违法现象；二是加强医保信息化和标准化建设；三是制定机关内部管理制度，完善经办机构内控制度，做好内部日常稽核工作。截至当前，累计结算两定机构304家次，结算医保基金9169万元（其中职工医保结算协议医药机构140家次3029万元, 城乡居民医保结算协议医药机构164家次 6140万元）,日常审核扣减违规费用28余万元。（七）努力打造一支过硬的医保队伍一是认真贯彻执行中、省、市、县关于医疗保障工作的各项决策部署，坚定贯彻全面从严治党要求，统筹推进医疗保障系统党的建设；二是压实党风廉政建设主体责任，加强政风行风建设，有效推进党风廉政建设社会评价工作，深入开展“群众烦心事”整治工作；三是结合主题教育专项整治扎实开展医保民生领域突出问题的专项整治工作，建立整治清单，努力打造一支忠诚干净担当有为的高素质医保干部队伍。二、存在的主要问题（一）基金运行风险大住院人次及医疗费用逐年递增，基金累计结余逐年减少；同时，贫困人口医疗费用报销实行倾斜支付政策，但并无与政策匹配的专项基金来源，医保基金运行风险极大。（二）参保积极性受限随着全民参保计划实施，居民医保扩面空间小、征缴压力增大。同时政府补助加大，个人缴费标准也年年提升，影响部分人员参保积极性。（三）监管方式需创新我县医保定点医疗定点医疗机构与定点零售药店目前已有家，医保监管人员人手严重不足，监管手段和方式单一，导致医保监管存在死角。（四）异地结算难持续推行我虽已开通与省内及部分跨省医疗机构之间的异地就医联网即时结算，但由于我县参保人员外出务工人员多且流动性大，不少参保群众因未领社保卡、未激活社保卡医保功能、未进行异地备案，所持社保卡无法被异地系统机具识别等原因，致使异地就医结算推行不够顺畅。（五）医保扶贫需多方协同转诊县域外医疗机构的住院贫困患者，无特殊的医疗保障倾斜政策，通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后的个人支付负担仍然较重。（六）服务体系需全新建设现有医保信息系统受制于其他经办机构，对医保业务经办和综合柜员制推行存在着一定影响。应对信息系统全新建设，实现权责分明、管理规范和经办便利，同时加强基层服务平台和公共服务体系建设，推动医疗保障事业高质量发展。三、下半年工作打算（一）基金征收方面：按照国、省、市要求实施生育保险和职工医保合并工作，做到衔接有序，稳步推进；积极配合税务部门做好2020年度医保征收扫尾工作，确保基金足额征缴到位。（二）基金运行方面：严格贯彻执行上级有关药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医疗保障目录和支付标准及配套政策。（三）医疗救助方面：认真落实各级的医疗救助政策，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助政策衔接机制，加大重大疾病医疗费用保障力度。（四）医保监管方面：强化协议管理，修订完善医保服务协议，增加本地化管理条款，突出针对性和有效性。（五）队伍建设方面：加强干部职工队伍政治思想素质和业务知识培训。